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1、第七章 神经科疾病（脑血管疾病）,内科教研室 张兰青,下篇 临床疾病概要,概述,概念 : 脑血管病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。急性脑血管病又称脑中风。 流行病学 : 脑血管病与心脏病、恶性肿瘤构成了三大致死疾病。发病率约为120 180/10万,死亡率约为60 120/10万。严重影响病后的生存质量，给社会带来了很大的负担。,高发病率,高复发率,高死亡率,高致残率,脑血管病,中 风 是 急 症,突然病倒的疾病-脑中风,脑中风顾名思义是突然遇上不好的邪风而病倒的疾病，泛指因脑血管阻塞或破裂，所突然出现各式各样的状态。,脑部的血液供应,颈内动脉系统 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动
2、脉 大脑前动脉 大脑中动脉 供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节区的血液,椎-基底动脉系统 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 供应大脑半球后2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等,Willis环（脑底动脉环）,组成：双侧大脑前、前交通、颈内、大脑后、后交通组成。 意义：吻合双侧半球、前后循环之间的血流，保证大脑的血供。,病因,血管壁病变 心脏病 动脉硬化 心房纤颤 动脉炎 心肌梗塞 先天异常 血液成分改变 血管损伤 血粘度增高 血液动力学 凝血机制异常 高血压 低血压 其他,危险因素,年龄 (age) 5575岁家族史 (he
3、redity) 高血压(hypertention)高血脂 心脏病 (heart disease) 眼底动脉硬化 糖尿病(diabetes) 血液学因素 无症状性颈动脉杂音 吸烟(smoking) 饮酒(alcoholism) 饮食因素(food) 超重(overweight) 口服避孕药,分类,缺血性 短暂性脑供血不足(TIA) 脑梗塞： 脑血栓形成 脑栓塞 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血,急性脑血管病,按1986年第二次全国脑血管病学术会议第三次修正草案，分类如下：,短暂性脑缺血发作（TIA）,概念 病因及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后,概念,TIA是指颈动脉或椎-基底
4、动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在5分钟内达高峰，一次发作常持续520分钟，多在1小时内，最长不超过24小时，但可反复发作。,病因及发病机制,目前有多种学说: 微栓塞 血液动力学改变 颈部动脉受压 其它-盗血 血管痉挛 血液成分改变,临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性，症状多在1小时内缓解 可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,颈动脉系统 TIA,常见症状 对侧单肢无力(上肢多见)或轻偏瘫 可伴有面部轻瘫 特征性症状 病变侧单眼一过性黑朦或失明 主侧半球受
5、累可出现失语症,椎-基底动脉系统TIA,常见症状 眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣 特征性症状 跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍 短暂性全面性遗忘症 可能出现的症状 吞咽障碍、构音不清 共济失调 复视 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小,TIA辅助检查,临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确 超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测
6、其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等,诊断及鉴别诊断,诊断主要依靠病史 鉴别诊断：局限性癫痫 美尼尔（ meniere ）病,治疗及预后,病因治疗 药物治疗： 抗血小板聚集剂（阿司匹林） 抗凝治疗（低分子肝素） 钙拮抗剂 中医治疗 外科治疗 预后 未经治疗者1/3以后发展为脑梗塞,脑梗塞,概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。 常见类型： 脑血栓形成 脑栓塞 脑分水岭梗塞 腔隙性梗塞,脑血栓形成,病因 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预后及预防,病因,动脉粥样硬化最常见 动脉炎 血管畸形 血液异常高凝状态 真性红细胞增多症 好发部位大脑中动脉
7、 颈动脉虹吸部及起始部 椎动脉及基底动脉中下段,病理,脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，848小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。,临床表现,多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病 多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰 通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡 临床类型完全型、进展型、缓慢进展型、 RIND 有神经系统定位体征,不同动脉闭塞的临床表现,颈内动脉系统：病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍，两眼向病变侧凝视，病变在主侧半球者常有失语等。 椎-基底动脉系统：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共
8、济失调及交叉瘫等。,辅助检查,常规检查 查血糖、血脂、血液流变学、心电图 CT检查：是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，发病当天多正常，2448小时后梗塞区出现低密度灶 MRI检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞应做MRI检查 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带 脑血管造影DSA、MRA、CTA，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 经颅多普勒超声(TCD),诊断及鉴别诊断,诊断要
9、点 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压病史 病前可有TIA 多在安静状态下发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识清楚但神经系统局灶体征明显 CT早期多正常，2448小时后出现低密度灶 鉴别诊断脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变,治疗,急性期治疗 治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围， 大面积脑梗塞应控制脑水肿， 防止脑疝发生,一、防止血栓进展及溶栓治疗,1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝 速避凝 、法安明、立迈青等3.降纤 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶等4.溶栓,溶栓适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于20
10、0/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手 术史 非出血体质 溶栓时间窗：6小时内常用制剂：尿激酶、t-PA等用法：尿激酶 100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min，监测凝血象 t-PA0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完,病例 大脑中动脉闭塞 （男，57岁，右肢乏力2小时）,溶栓前,溶栓后,二、增加局部脑血流，改善微循环,1. 调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。 2. 扩张血管：急性期
11、不宜使用血管扩张剂 原因： 1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞 4）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,3. 降低血液黏度 血液稀释 分高容量稀释、等容量稀释、低容量稀释三种,三、控制脑水肿，降低颅内压,甘露醇、白蛋白、利尿剂、甘油、 激素,四、保护脑组织,1.钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等2.NMDA受体拮抗剂3.谷氨酸拮抗剂4.神经节苷脂5.神经营养因子6.抗自由基7.亚低温8.镁 盐 9.胰岛素维持血糖正常低限水平,其他,五、改善脑代谢 B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等 六、血疗 自血光量子疗法、氦-氖激光血
12、管内照射 七、中医中药 八、防止并发症 九、病因治疗 十、外科手术 十一、卒中单元,卒中单元,参照美国、英国循证医学观点，目前急性脑梗死治疗的最有效的治疗方法是卒中单元。 卒中单元集医疗、康复、健康心理教育预防于一体的治疗，降低病死率达15%，致残率下降32%（国外）。,恢复期治疗 目的 促进神经功能恢复(语言和肢体的功能恢复) 措施 功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,预后及预防,预后 急性期死亡率约5%15%，其中有2/3死于并发症 预防 主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗,脑栓塞,概念 病因 病理和病理生理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后,概念：脑栓塞指各种栓子随血流
13、进入脑动脉造成血流阻塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍 病因心源性(风心，心梗，心内膜炎，心脏手术并发症等) 非心源性(大血管的硬化斑块脱落，脓栓，气栓，癌栓，脂栓等) 来源不明,病理和病理生理,多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉 病理上与脑血栓形成基本相同。 不同之处： 前者引起出血性梗塞的机会多。 前者梗塞范围较大，症状较严重。 病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快
14、的 多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展 可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍 神经系统定位体征 原发病的症状和体征 易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞 腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞 心电图可见心律失常、心肌梗塞等 胸片 脑血管造影,诊断及鉴别诊断,诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子来源 鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别 有局限性癫痫者应与其它引起癫痫的疾病鉴别,治疗及预后,治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗。 脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血
15、性梗塞后可用抗凝治疗。 预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。 预防：防治各种原发病。,脑出血,病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后,病因及发病机制,高血压和动脉硬化并存是最常见的原因 高血压使脑小动脉形成动脉瘤 高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端脑组织坏死、点状出血，出血点融合即成大片出血 脑动脉的外膜和中层较薄弱 高血压导致脑小动脉玻璃样变，使内膜薄弱、破裂形成夹层动脉瘤，容易破裂出血。 其他：先天脑血管畸形；血液病；抗凝药物；脑动脉炎、肿瘤破坏血管壁等。,病理,好发部位7080%发生于内囊(基底节)区 按内囊与出血的关系分外侧型(壳核出血) 内侧型(丘脑出血) 混合型 其次发生于脑叶、桥脑、小脑 血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高 脑组织移位 脑疝 死亡 急性期后血块溶解 吸收 胶质增生 瘢痕,临床表现,有高血压病史 多在活动状态下急性发病，迅速进展 有明显的全脑症状，头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征,各部位脑出血特点： 1基底节区出血 最多见,约占6070% 壳核出血：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。 丘脑出血：意识障碍重，对
