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1、,邓美华 伤口造口门诊 2017.6.7,创面评估处理误区,9/19/2020,前言,日常生活中，人们可以遇到各种各样的伤口，不小心被热水热饭热汤烫伤、跌倒引起皮肤擦伤、手术后刀口不愈合、卧床导致压疮（压力性损伤）等等，有些人抹抹药伤口就愈合了，而有相当一部分人的伤口长时间不愈合，有的伤口即使愈合了又留下了诸多如疤痕、功能受限、畸形等问题，是医生不用心么？还是患者不配合呢？还是伤口处理的理念和方法有误区？,9/19/2020,内容,一、创面的基本知识； 二、创面愈合的理论与技术； 三、创面评估误区； 四、创面处理误区； 五、案例分享。,9/19/2020,一、创面的基本知识,9/19/2020
2、,5,创面的定义,创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子（如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等）作用下所致的损害。常伴皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损，也称为伤口或者创伤。,9/19/2020,6,创面的分类,根据创面的愈合周期，分为急性创面和慢性创面。有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。一般认为急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。即一个无法通过正常有序而及时的修复
3、过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口。临床上多指各种原因形成的创面，在接受超过1个月的治疗未能愈合或无愈合倾向者。 也就是说，很多慢性创面并非只是一个简单的局部创面或溃疡，往往是全身情况或严重内科疾病的一种反映或表现。,9/19/2020,7,常见的急性创面有：v 手术切口(Surgical incision)v 皮肤擦伤（Abrasion）v烧伤（Burns）v供皮区（Donor site）常见的慢性创面有：v压疮（Pressure sores）v下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（Leg Ulcer）v糖尿病性足溃疡(Diabetic foot)v其他难愈合创面（Hard-to-healin
4、g）,创面的分类,9/19/2020,二、创面愈合理论 与处理技术,9/19/2020,9,创面愈合的概念,创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。 丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-称之为“再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替
5、代原有的组织细胞，形成“不完全复原” -称之为“修复”（Repair），这两种不同的结果，其过程却是相同的。,9/19/2020,10,创面愈合的基本知识,再生(Regeneration)再生是对于丧失组织和细胞的补偿，因此是创面愈合的始动和基础。正常情况下，有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡，又不断地由同种细胞分裂增生加以补充，称之为生理性再生（Physiological regeneration），如表皮的脱落与更新，又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能，故称之为完全性再生（Complete regeneration）。而损伤所致的组织细胞丢失后
6、的再生，称之为病理性再生（Pathological regeneration）或修复性再生。,9/19/2020,11,湿性愈合原理,原理（1） 有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：伤口愈合时，必须清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白，而湿性愈合时，保留在创面的渗出液中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收。 原理（2） 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：上皮细胞和胶元纤维的生成与创面的氧张力密切相关，已证实低氧张力有利于上皮细胞与胶元地生成，从而有利于创面的愈合。 原理（3） 促进多种生长因子的释放：如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子 、成纤维细胞生长因子以及白介-1（IL-
7、1）等，上述生长因子在创面的愈合过程中起非常重要的作用。 原理（4）保持创面恒温，加快有丝分裂速度。 原理（5）无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 原理（6）保护创面的神经末梢，减轻疼痛。,9/19/2020,12,伤口湿性愈合,应用闭合性敷料，使局部温度接近体温，细胞分裂速度增加108%，相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨嗜细胞释放多种生长因子,9/19/2020,13,湿性疗法的理论基础,1、伤口湿润环境愈合理论 2、渗液滋养理论 3、自溶清创理论 4、微创/无创理念 5、减少瘢痕形成理论,9/19/2020,14,湿性愈合VS干性愈合,湿润伤口 预防组织坏死 减
8、少疤痕及结痂的形成 提供自助清创 加速皮层再生的速度 减低疼痛,干燥伤口 上皮细胞无法游过 干燥结痂的细胞层 需花时间向皮下加速增生游移,9/19/2020,15,现代伤口处理理念,以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法 微创少痛 缩短疗程 降低成本提高效益 追求性价比最优化 以人为中心人性化服务,9/19/2020,16,现代伤口处理要求,营造一个利于组织生长的微环境（微酸、无氧或低氧、适度湿润、恒温）； 不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗菌素） 不干扰过多生长环境（不过度清洗、不频繁刺激、延长更换间期）； 预防皮肤功能衰竭； 循证医疗、循证护理。,9/19/2020,17,伤口处理的基本步骤,1
9、、伤口评估（看、闻、触、量、摄、培养）； 2、判断伤口的严重性及影响愈合的因素； 3、制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理 伤口调理、敷料选择、间隔时间）； 4、制定个体化营养处方； 5、制定个体化心理干预处方； 6、制定个体化运动处方； 7、评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合。,9/19/2020,18,1、负压治疗技术；2、生长因子治疗技术；3、创面应用敷料治疗技术；4、酶学清创治疗技术；5、蛆的生物治疗技术；6、组织工程技术：人工皮、人工骨、人工肌腱等；7、高压氧治疗技术；8、干细胞和基因治疗技术；9、自体组织移植技术；10、激光、电磁、超声波等技术等。,伤口处理技术,9/19/202
10、0,19,三、创面评估误区,9/19/2020,伤口评估,1、伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键一步，客观而又准确的评估，对于伤口的愈合至关重要； 2、伤口的正确评估应包括全身一般健康状况、社会经济环境、伤口的局部情况以及患者的基本病情和相关检验检查影像结果等； 3、患者的生活习惯、心理状态以及针对创面治疗的信心和配合治疗的依从性等。,9/19/2020,伤口评估,1、伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键一步，客观而又准确的评估，对于伤口的愈合至关重要； 2、伤口的正确评估应包括全身一般健康状况、社会经济环境、伤口的局部情况以及患者的基本病情和相关检验检查影像结果等； 3、患者的生活习惯、心
11、理状态以及针对创面治疗的信心和配合治疗的依从性等； 4、伤口评估贯穿于伤口治疗的始终。,9/19/2020,1、提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估 伤口进展的资料；分析伤口愈合中的有利、不利因素； 2、以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计； 3、预算可能需要的治疗时间及费用； 4、评估记录的数据、影像、文字描述等资料可做为防范纠纷和法律诉讼的依据； 5、总结系统且实用的临床方法以共有效教学之用。,伤口评估目的,1、测量：二维测量法、三维测量法、拍照； 2、频率：慢性伤口：1次/1-2周； 急性伤口：每次换药时。 3、记录：线性测量单位：cm； 容量测量单位：ml ； 伤口
12、床面积：百分比如：50% 、25 % ； 疼痛记录：从0（无痛）到10（剧痛）。,评估的方法,二维伤口测量,二维面积:长宽 使用测量尺 拍照,头,脚,三维面积:长宽深 伤口注膜 伤口注水 工具： 探针、棉棒、换药钳/镊,头,脚,伤口尺 棉棒 换药器械,使用测量工具或参照物,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接. 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.,9/19/2020,创面评估误区,1、测量方法的任意性：将伤口的最大径作为伤口的长度，小
13、径作为宽度； 2、将不规则伤口按照规则伤口测量； 3、复杂创面只测量伤口表面，忽略伤口深度测量、漏测潜行或者窦道； 4、基本不评估记录疼痛； 5、肿胀及创面基底硬结等情况漏评估，鲜有描述肉芽色泽、软硬度及出血水肿情况； 6、不描述创面是否存在污染和感染征象。 7、将失禁性皮炎判断为压疮； 8、将医疗机械相关性压力损伤判断为皮肤损伤； 9、将皮肤撕脱伤或者擦伤诊断为压力性损伤； 10、不能明确判断压力性损伤的分期。,9/19/2020,三、创面处理误区,9/19/2020,创面处理误区,1、伤口清洗液选择误区； 2、敷料选择方面的误区； 3、伤口分泌物采样做细菌培养是方法不当； 4、操作中的误区
14、； 5、伤口包扎管理的误区； 6、创面健康教育指导的误区。,9/19/2020,1、伤口清洗液选择误区,a、碘溶液、双氧水、新吉尔灭等表面消毒剂都具有细胞毒作用，可能引起过敏和皮炎，引起疼痛刺激，产生内毒素，延迟愈合，有色消毒剂甚至引起皮肤色素沉着，影响美观； b、双氧水不可应用于冲洗肉芽组织，其对成纤维母细胞有毒性，会在肉芽组织内刑场氧栓，溶解血凝块，有引起出血及皮下气肿的危险，不能用于深洞型伤口；不能同时与泡沫敷料合用，会损坏泡沫敷料的发泡结构； c、洗必泰抗菌能力会被血液或者有 机物见底，基本上已不使用；,9/19/2020,1、伤口清洗液选择误区,d、“0.9生理盐水是唯一已被证实了的
15、最安全的伤口清洁溶液”。正确的方法应根据伤口的特点选择：感染性伤口，可根据分泌物培养结果选择合适的消毒溶液；非感染性伤口，包括清洁伤口和急性沾染伤口均可使用0.9生理盐水清洗伤口。 处理伤口时，可先用表面消毒剂消毒创面 周围皮肤，（清洁伤口由内向外，污染伤 口由外向内）消毒完毕用生理盐水冲洗干 净并用纱布拭干，然后在处理创面。,9/19/2020,2、敷料选择方面的误区,a、亲水性敷料（水胶体）使用不当：用于大量渗液的伤口；用于黑痂伤口；用于感染伤口； b、吸收性敷料（藻酸盐）使用不当：分泌物较稠的伤口；无渗液或者渗液较少的伤口； c、多聚膜类敷料（泡沫类）使用不当：用于感染伤口；渗液较多伤口
16、； d、银离子敷料（泡沫银、藻酸盐银、水凝胶银） 使用不当：使用时间过长（大于2个月）； 不能用于良好生长的肉芽上（伤口 着色）,9/19/2020,34,创面敷料选用原则,易于清洁伤口，不刺激、损害肉牙组织； 易于观察伤口，不引起组织不适和疼痛； 利于营造一个湿性愈合的伤口环境，促进循环，改善血供； 利于消除组织水肿，促进毛细血管重建、再生、和血管化，利于伤口床的洁净和控制感染； 利于上皮组织移生和爬行，促进伤口无瘢痕化愈合； 有良好的黏附性，活动时不脱落； 能减少更换敷料的次数，节省护理时间。,9/19/2020,理想敷料的标准,1、不透水而能控制水分蒸发，具有类似正常皮肤的水分蒸发率。 2、能保持伤口的生理环境，防止干燥。 3、有利于坏死组织脱落、清除，保持伤口基底洁净，减少感染危险。4、吸收过多的渗液，有利于引流除臭。 5、保持伤口温度在2832，有利于细胞移人和肉芽组织形成。 6、有良好的顺应性，方便省时，易揭除不损伤肉芽组织，不产生疼痛。,9/19/2020,理想敷料的标准,7、舒适
