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1、1,恶心呕吐及护理,2,教学目标,3,一 、概念,恶心 上腹部的一种特殊不适感觉,是欲将胃内容物经口吐出的强烈愿望。 严重恶心常伴有植物神经功能紊乱的表现，它是一种主观、不能被观察到的现象。 主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走兴奋症状。,4,一 、概念,呕吐 干呕:横膈和腹肌的痉挛性运动所致，一般发生在恶心时，最终常引发呕吐。 呕吐:指胃内容物或一部分小肠内容物，经食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。,5,呕吐发生的步骤,6,二、 恶心呕吐的原因,颅脑肿瘤 消化道梗阻 化学疗法 放射治疗 精神、心理因素 其他,7,三 、化疗引起的恶心呕吐,
2、化疗引起的恶心呕吐机制,位于第4脑室底的化学诱发感受区(CTZ)与化疗引起的呕吐有关。 研究证明各种神经介质作用于CTZ产生呕吐,介质包括5羟色胺、多巴胺、组胺、前列腺素、-羟基丁酸等。 CTZ也是迷走神经传入点,其后CTZ再刺激催吐中枢，产生呕吐。,8,三 、化疗引起的恶心呕吐,化疗引起的恶心呕吐机制,化疗对胃肠黏膜的损害可诱发嗜铬细胞分泌5羟色胺3(5-HT3 ) ,一旦释放就与迷走神经传入神经5-HT3受体结合,产生呕吐。 细胞毒素刺激5-HT3释放机制尚不清楚,可能与自由基产生或胆碱能神经受累有关。,9,皮 层 小 脑 催吐化学感受区（CTZ） 5-HT3、D2、M1受体,传入纤维,呕
3、吐中枢 （延脑孤束核）,发出冲动,内耳前庭、咽喉、胃肠道,胆碱能神经,5-HT3、D2、M、H1受体,10,三、 化疗引起的恶心呕吐,恶心的机制与呕吐相似，且常与呕吐相互联系,CINV的发生除神经生理机制外，还受心理因素的影响,中医认为，CINV是因为化疗药物之毒邪损伤了脾胃,11,三、 化疗引起的恶心呕吐,（二）CINV的临床表现形式,12,三、 化疗引起的恶心呕吐(三）CINV的影响因素：药物因素,顺铂,非顺铂类，如多柔比星、柔红霉素、卡铂等,米托蒽醌、紫杉醇类、丝裂霉素、吉西他滨等,长春碱类、氟尿嘧啶、博来霉素等,低致吐性药物,中高度致吐药物,中度致吐性药物,最强,化疗药物的种类是影响呕
4、吐严重程度的最主要因素,13,三、 化疗引起的恶心呕吐(三）CINV的影响因素：非药物因素,化疗经历 既住有化疗史的患者容易产生恶心呕吐，而且恶心呕吐的严重程度与以前的化疗次数、剂量及持续时间明显相关 前次化疗时有恶心呕吐经历的患者更容易产生预期性恶心呕吐，且难以控制。,14,三、 化疗引起的恶心呕吐(三）CINV的影响因素：非药物因素,年龄、性别、饮酒史 年轻人呕吐重，儿童和老年人呕吐轻，55岁以下的患者比55岁以上的患者更容易产生恶心呕吐 女性比男性恶心呕吐的发病率高，程度严重 生育年龄的妇女，特别是怀孕时曾有妊娠剧吐经历者易发生恶心呕吐 慢性长期饮酒患者化疗性恶心呕吐的发生率低且容易控制
5、，每日酒精摄入接近100g者属于低危人群,15,三、 化疗引起的恶心呕吐(三）CINV的影响因素：非药物因素,体质及心理因素 体质虚弱、机体功能状态低下，疲劳、严重的味觉紊乱，易感胃肠疾病的患者，容易发生呕吐 治疗前紧张，恐惧、焦虑等不良情绪均能减低对恶心呕吐的耐受性,16,三、 化疗引起的恶心呕吐(三）CINV的影响因素：非药物因素,评估注意点： 排除疾病本身因素引起的恶心呕吐，如：肠梗阻、便秘、颅内压增高等,17,四、评估,（一）恶心呕吐的诊断标准 1.WHO规定的恶心呕吐的诊断标准为 0级- 无恶心呕吐 级- 只有恶心 级- 为一过性呕吐伴恶心 级- 呕吐需要治疗 级- 顽固性呕吐，难以
6、控制。,18,四、评估,2.美国东部肿瘤协作组的恶心呕吐的诊断标准 0级-无胃肠道反应 级-恶心无呕吐 - 恶心伴呕吐 级- 顽固性呕吐,19,四、评估,（二）恶心呕吐评估内容 1.呕吐发生的时间、持续时间和次数；呕吐物的色、质、量；呕吐前是否伴有恶心与饮食的关系。 2.呕吐的伴随症状，如有无头痛、意识障碍和腹痛等；腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张、肠形和肠鸣音。,20,四、评估,（二）恶心呕吐评估内容 3.询问患者食欲及体重，观察患者的皮肤弹性、呼吸情况。 4.询问患者有无精神因素、用药情况等。,21,四、评估（三）评估工具,罗德指标,视觉类似物量表,评估,22,（三）评估工具,1.症状窘迫评估
7、表 评估与恶心呕吐相关症状窘迫程度 项目包括恶心、情绪、食欲、睡眠影响、疼痛程度、下床活动度、疲倦、肠胃蠕动情形、注意力集中情形、外观、呼吸型态改变及咳嗽程度。 每一项目评估均有5分，分数越高者代表窘迫度高。,23,（三）评估工具,2.罗德指标 主要分为5个方向： 恶心持续的时间。 恶心发生的频率。 恶心对患者造成的窘迫程度。 呕吐发生的频率。 呕吐量的多少。,24,（三）评估工具,3.莫洛评估表 主要针对预期性恶心、预期性呕吐、治疗后恶心、治疗后呕吐等四种症状，应用独立式问题作为评估工具。,25,（三）评估工具,4.视觉类似物量表 评估方式是参考疼痛评估表制定而成，此项评估方式具有简单易执行
8、之优点，临床使用较能节省时间。,26,五、恶心呕吐的防治与护理,（一）重视评估 全面收集患者有关恶心呕吐的病史，正确区分引起恶心呕吐的原因 对化疗患者，了解患者的心理状态和化疗史，根据化疗方案的止吐强度作出估计,27,五、恶心呕吐的防治与护理,（二）饮食护理 注意调整食物结构 对已有呕吐的患者灵活掌握进食时间，可采用少食多餐 限制含5-HT丰富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等及含色氨酸的蛋白质的摄入量，以减少体内游离5-HT含量。,28,五、恶心呕吐的防治与护理,（三）心理和行为治疗 给予病人有关可能出现的治疗副反应及机体感受等信息,通过保证和解释达到消除疑虑和错误的概念,帮助病人树立信心。,
9、29,五、恶心呕吐的防治与护理,（三）心理和行为治疗 社会支持家属是病人的最主要看护者和社会支持来源 自我护理支持一项源于Orem 的自我护理理论的研究,59名自愿参加的癌症病人用自我护理行为日志记录副反应,结果50%的受治者发现“休息”和“繁忙”可作为护理恶心的辅助手段,其中“休息”的效果更明显。25%-56%病人反映可对饮食进行管理来改善恶心。,30,五、恶心呕吐的防治与护理,减轻化疗患者的呕吐症状,冥想,音乐疗法,松弛疗法,支持疗法,31,五、恶心呕吐的防治与护理,(四)呕吐时的护理 护理人员应在床旁陪伴，给予扶助 防止呕吐物误入气管，保持呼吸道通畅 保持清洁使患者舒适 注意口腔护理 严
10、格记录出入液量，认真观察呕吐物的色、质、量,32,五、恶心呕吐的防治与护理,(五)环境要求 保持环境安静、整洁，空气新鲜、无异味通风位置良好,33,五、恶心呕吐的防治与护理,（六）药物治疗的护理 1.降低颅内压 2.选择合适的化疗时间 对102例肿瘤病人化疗时间与胃肠道反应进行观察,认为化疗时间最好选择睡前给药。 有报道：胃低充盈状态时给药能减轻恶心呕吐。,34,五、恶心呕吐的防治与护理,3.使用止吐药物 5-HT3受体阻断药 5-HT3受体广泛分布于中枢和外周，肿瘤化疗、放疗可使肠嗜铬细胞释放5-HT，激活腹腔迷走传入神经，与呕吐有关 对化疗、放疗所致呕吐作用强大。,35,五、恶心呕吐的防治
11、与护理,昂丹司琼（ondansetron ，枢腹宁） 1. 作用：阻断5-HT3受体（中枢、迷走），阻滞刺激向呕吐中枢传入。 2. 应用：对放疗、化疗（环磷酰胺、阿霉素）引起的恶心呕吐起效快、强（优于甲氧氯普胺）；对运动症、激动多巴胺受体恶心呕吐基本无效。 其他药：格拉司琼、多拉司琼等。,36,五、恶心呕吐的防治与护理,甲氧氯普胺（胃复安） 生物利用度75%，较易通过血脑屏障。 1.作用:阻断CTZ上D2受体，5-HT3受体，高剂量镇吐。阻断胃肠上D受体（多巴胺抑制胃体平滑肌，收缩幽门括约肌，影响胃排空），促进胃肠正向蠕动。 2. 应用：胃肠功能失调恶心、呕吐；化疗、放疗、药物引起的呕吐。,3
12、7,五、恶心呕吐的防治与护理,不良反应 长期大剂量使用可致锥体外系症状（肌震颤、坐立不安）,38,五、恶心呕吐的防治与护理,地塞米松 ：其止吐疗效肯定，但作用机 理尚不明,39,五、恶心呕吐的防治与护理,苯海拉明、地西泮 能阻断呕吐中枢的H1受体 对胃复安等多巴胺受体拮抗剂有协同作用。 对与运动疾病、咽部刺激、机械性肠梗阻和颅 内压增高等有关的恶心有效。,40,五、恶心呕吐的防治与护理,多潘立酮（吗丁啉） DA受体阻断药，解除多巴胺对胃肠的抑制，加强蠕动、促进胃排空与协调运动。,41,五、恶心呕吐的防治与护理,（2）联合用药 地西泮与甲氧氯普胺合用，既可减少患者的焦虑，又能减少甲氧氯普胺所致的
13、锥体外系症状。,42,五、恶心呕吐的防治与护理,4 中医治疗 中药、穴位封闭及针刺等都有一定效果 采用维生素B6足三里穴位注射治疗化疗相关的恶心呕吐,临床效果较好。 恶性肿瘤病人采用涌泉穴中药外敷，中药外敷能达到舒肝下气、泻肝安胃、降逆止吐之功效。,43,小结,恶心呕吐是肿瘤患者的常见症状，约50%的进行性恶性肿瘤患者出现恶心呕吐的情形。 如果不加干预，有70%-80%接受化疗的患者会出现恶心呕吐症状。 严重的恶心呕吐可导致患者脱水、电解质失衡和营养缺乏，而且对患者也有一定心理影响，使生活质量下降。,44,小结,肿瘤患者，特别是接受化疗的患者经常承受恶心呕吐的痛苦 药物治疗是目前抗呕吐治疗的主要手段 医护人员应了解患者恶心呕吐的原因，正确评估恶心呕吐的严重程度，制定有效的护理措施并实施，提高化疗病人的生活质量。,45,复习思考题,1.恶心呕吐的评估内容 2.恶心呕吐的临床表现形式 3.呕吐时的护理,Thank You !,46,
