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1、. . . 抗感染药物合理使用的基本思路抗感染药物是人类可用来对付细菌感染的有力武器。然而我国抗感染药物不合理使用由来已久，由此导致的细菌耐药日益严重，错误的用药观念，错误的用药行为，错误的用药习惯，使抗感染药物的不合理使用处于集体无意识状态。严重的细菌耐药警示人们抗感染药物的正确使用到了刻不容缓地步。“如何合理使用抗感染药物”又一次让民众，特别是医务工作者审慎面对。随着抗感染药物在医疗、农业、养殖、畜牧等各个领域的广泛使用和滥用，细菌耐药性在不断增强，细菌耐药导致患者治疗失败、医疗费用增加、病死率上升，耐药菌的进一步发展可能使人类重新面临感染性疾病的威胁。我国政府积极响应世界卫生组织的倡导，
2、于2011年4月18日将2011年抗感染药物临床应用专项整治活动方案下发全国。自觉抵制抗感染药物滥用，合理使用抗感染药物必将成为全社会的广泛共识。1治疗性使用抗感染药物1.1治疗性使用抗感染药物之经验用药 抗感染治疗的药物选择是临床上最困难的用药决策。抗感染药物的经验治疗在临床中占有重要的地位和积极的作用。特别是在许多情况下，病情不允许耽误，用哪一类哪一种抗感染药物，细菌对所选药物是否敏感，抗感染药物的用药剂量、用药途径，药物能否达到感染部位，是否要联合用药等一系列困扰临床医生的问题需在短时间做出决策。首先判断：是单纯病毒感染或单纯真菌感染，还是细菌感染，如是单纯病毒感染或单纯真菌感染，无需使
3、用抗细菌药物。考虑为细菌感染时立即采取经验治疗。如此之多的抗感染药物，究竟选哪种抗感染药物。1.1.1选用何种药物 根据临床特点尽快判断感染部位的常见病原菌，确定选取何种抗感染药物。这时要了解患者先前使用过抗感染药物与否，本地区的耐药情况如何（近期当地耐药性监测结果）?确定药物后对被选抗感染药物的抗菌谱/组织穿透性/药代动力学和药效学特征/耐药性/安全性/经济性等有所了解，结合患者的生理状态（高龄、幼、孕、哺、未成年）和所能了解到的病理生理状态（肝肾功能、免疫缺陷等）、既往用药情况及过敏史等确定选药，进行紧急治疗，特别强调能留取标本的一定在用药前留取！当常规检查结果出来之后，肝肾功能损害患者需
4、要根据肝肾功能调整剂量；密切观察抗感染药物的治疗效果，在有病原学检查结果时，要注意所使用的药物是否对病原体敏感，观察感染的局部症状是否好转，如局部功能障碍是否逐渐好转，分泌物是否减少，伤口是否逐渐愈合等。若经验治疗效果不佳，此时病原学结果就可以作为选用作用强的敏感抗感染药物的重要参照，转入目标治疗。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、地域，致病菌的构成、种类和药物敏感性有着很大差别，临床还需重视病原学的检查，然后根据用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，参照细菌学检查结果针对性选用作用强的敏感抗感染药物，进行目标治疗。在感染诊断明确，有病原体及药物敏感试验结果时
5、，要优先使用敏感、窄谱、低毒性、价廉、半衰期长的药物。1.1.2采用何种给药途径 这是药物确定后需做的第2个选择。对于严重感染采取静脉给药，轻症感染时采用口服给药。1.1.3给药剂量、给药间隔 给药剂量、间隔根据患者综合情况和药物的PK/PD参数，对于浓度依赖型、时间依赖且半衰期短、时间依赖且具抗菌后效应的抗感染药物采用不同的给药方案，对于酰胺类应2-3次/d给药；氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等属浓度依赖型药物，且前2类具有确切的抗菌后效应，可日剂量一次给药（重症感染例外），疗效不变或有所增加而耳、肾毒性明显减少。1.1.4疗程 疗程的长短取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症。一般宜用
6、至体温正常、症状消退后7296h，对于某些特殊感染如败血症、感染性心膜炎、溶血性链球菌炎咽和扁桃体炎等则需较长疗程方能彻底治愈，以防复发。1.1.5换药与否 应根据患者对抗感染药物的治疗反应决定，一般最初的72h不宜更换，当病情明显恶化或者临床效果不显著，加之病原诊断结果佐证，4872h考虑换或调整剂量；如果72h后，疗效仍不明显，要分析具体原因，如诊断是否正确，选药是否合适，是否细菌已产生耐药性，患者是否存在免疫功能低下的情况，是否需要外科引流等，再做决定。不宜替换同类药物，防交叉耐药。1.1.6是否联合使用抗菌药 联合用药的目的在于增加抗菌效果，减少不良反应，减缓细菌耐药性。单一药物可有效
7、治疗的不需联合用药。仅在：病因尚未查明的严重感染；单一抗感染药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；单一抗感染药物不能有效控制的感染性心膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗感染药物产生耐药性的感染，如深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药以减少毒性大的抗感染药物剂量，从而减少其毒性反应情况时联合使用抗感染药物。平时注意收集临床证明有效的联合，如酰胺类与氨基糖苷类联合等。通常采用2种药物联合，联合时注意给药顺序。1.1.7治疗过程中注意观察抗感染药物的不良反应 必要时需对患者进行有关生化和其他相关检验。多种病理状态共存时，用药情况比较复杂，需考虑药物相互作用。针对局部感染，如
8、腹腔脓肿、胸膜腔感染等，能够局部引流的病灶，应及时有效地穿刺或手术引流，排出脓液。及时引流病灶往往能起到事半功倍的效果。经验性用药并非随意制订的用药方案，良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案。1.2治疗性使用抗感染药物之病原学治疗 当病情不允许耽误时，根据临床特点尽快判断感染部位的常见病原菌，考虑为细菌感染时立即采取经验治疗。但此时必须做的一件事：正确留取标本。当病原学结果出来时，如果经验用药的临床效果明显，这时仍可继续原方案治疗，效果不佳时根据病原学结果调整用药方案，转入目标治疗。2预防性使用抗感染药物2.1不宜预防性应用抗
9、感染药物 不宜常规预防性应用抗感染药物的科和儿科疾病有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病以及昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素的患者也不宜常规预防性应用抗感染药物。2.2外科预防用药 外科手术预防用药必须遵循一个基本原则一根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗感染药物。I类切口手术一般不预防使用抗感染药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗感染药物临床应用指导原则有关规定，术前0.52h，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。清洁
10、-污染手术及污染手术需预防用抗感染药物，术前已存在细菌性感染的手术属抗感染药物治疗性应用，不属于预防应用畴。2.3预防用药原则 对具有预防使用抗感染药物指征的，参照卫生部关于抗感染药物临床应用管理有关问题的通知常见手术预防用抗感染药物表选用抗感染药物。2.4手术部位感染预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，外科感染致病菌的调查结果，前3位分别是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌。如类切口发生手术部位感染多数是革兰阳性球菌，所以类切口手术常用预防抗感染药物为头孢唑啉或头孢拉定；胃肠道的手术手术部位感染是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌，在结、直肠还有厌氧菌（脆弱拟杆菌多见）
11、。可选第1代、第2代头孢菌素或头孢噻肟，并加用甲硝唑。2.5对酰胺类抗感染药物过敏患者预防用药 对B酰胺类抗感染药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。3认真执行我国有关抗感染药物的管理文件近年我国政府已在控制耐药方面采取了一系列措施，主要有2004年卫生部285号文件抗感染药物临床应用指导原则及2009年卫生部38号文件卫生部办公厅关于抗感染药物临床应用管理有关问题的通知。执行中要把握几个要点：指导原则第一部分“抗感染药物临床应用的基本原则”，包括治疗性应用基本原则、预防性应用基本原则及抗感染药物在特殊人群中应用的基本原则，要求
12、临床治疗中必须遵循。特别是治疗性使用时，制订抗感染药物治疗方案要在选药、给药剂量、给药途径、给药次数、联合指征等方面依原则而行；预防使用时，科“不宜常规应用的情况”、“外科手术预防用药的原则”等阐述详实、具体，具有很强的操作性，均为临床中必须遵循的；第二部分“抗感染药物临床应用的管理”中要求严格执行抗感染药物分级管理制度，特别对于“特殊使用级”抗感染药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。通知要求重点加强管理和控制类切口手术预防使用抗感染药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；附
13、件给出常见手术预防用抗感染药物表，即外科手术前预防性使用抗感染药物，可以选择第1代头孢菌素或第2代头孢菌素，少数可选第3代头孢菌素，避免使用第4代头孢菌素等高档抗感染药物。综上所述，临床医师在使用抗感染药物时，一定要有一个清晰的思路，应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。遵循国家有关抗感染药物使用的指南和医院抗感染药物管理制度，转变错误的用药观念，纠正错误的用药行为，摒弃错误的用药习惯，切实减少抗感染药物的不合理使用，自觉抵制抗感染药物的滥用。抗感染药物的研发不可能随时满足临床耐药菌感染治疗的需求，合理应用抗感染药物是人类可用来对付耐药菌发生的有效
14、方法。医学教育超级细菌研究进展及临床对策2012-09-17 17:39 来源：国际呼吸杂志 作者： 永 “超级细菌”通常指对常用的抗菌药物耐药、可伴有较强毒力的一类或一组细菌。临床常见的“超级细菌”包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素屎肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等。2009年，新型金属酶新德里金属-酰胺酶1（NDM-1）的出现引起广泛关注，携带NDM-1的肠杆菌科细菌存在显著的多重耐药性，也被称为“超级细菌”。因此，“超级细菌”可以理解为多重耐药（multidrugrcsistance，MDR）甚至泛耐药（pan-drug resistanc
15、e，PDR）的并需要临床高度关注的病原菌，并非严格的科学概念。关于MDR和PDR的定义日前也存在较多分歧。对于不动杆菌和绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，若对头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷、-酰胺酶抑制剂的复合制剂等五类药物中至少三种耐药者，即谓之MDR;对上述药物均耐药，但不包括多黏菌素和替加环素则属于PDR。1 MRSA：一线的多重耐药菌金黄色葡萄球菌极强的基因适应能力，使其迅速进化为临床的一线多重耐药菌。RIRSA是青霉素结合蛋白改变并对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，其对所有的-酰胺类耐药常仅对糖肽类敏感，临床危害性极大。目前，MRSA临床分离率居高不下：2010年中国细菌耐药性监测网
16、（CHINET）显示：我国临床分离的金黄色葡萄球菌中MRSA超过50%。部分MRSA还对糖肽类低水平耐药即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），其机制可能与细胞壁增厚有关。VISA临床实验室检测困难，但却导致糖肽类药物治疗失败。2008年万古霉素敏感性折点MIC由4mg/L下调至2mg/L，并推荐进行VISA的检测。近来，耐万古霉素的MRSA菌株（VRSA）已经出现，其耐药机制为获得了VanA基因簇。VRSA对包括万古霉素在的多种药物耐药，有幸的是，仅美国部分地区有少数VRSA菌株报道。社区获得的MRSA（CA-MRSA）感染是另一个，值得关注的现象。USA300是美国社区相关性MRSA的典型代表。其感染的临床表现以皮肤疖病最常见，其次是脓肿和蜂窝织炎、败血症、坏死性肺炎、中毒休
