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1、第十章损伤病人的护理,第一节 概述,广义的创伤： 狭义的创伤： 。,是指机体受外界某些物理 性 化学性或生物性致伤因素 作用后引起机体损伤。,是指机械致伤因子 造成机体的结构完整性破坏 或功能破坏。,一、创伤的分类,1、按致伤原因分类 烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤、冲击伤、爆震 伤、核放射伤等,一、创伤的分类,2、按致伤部位 颅脑伤 颌面颈部伤 胸部伤 腹部伤 骨盆部伤 脊柱脊髓伤 上肢伤 下肢伤,一、创伤的分类,3、按伤后皮肤完整性 开放性损伤：擦伤 撕裂伤 切伤 砍伤 刺伤 闭合性损伤：挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤,一、创伤的分类,4、按损伤程度的分
2、类 轻伤：伤及局部软组织，大多无碍学习、工作只需 局部处理。无内脏损伤 中度：伤及广泛软组织，可伴有腹腔脏器损伤、骨 折等复合伤。一般无生命危险 重伤：指危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤。,二、病理生理变化,局部反应 全身反应 发热反应 神经内分泌系统反应 代谢反应 免疫反应 因素,修复的基本过程,损伤的修复 三阶段： 炎症反应 增殖期 塑形期 愈合类型： 一期愈合 二期愈合 影响愈合因素： 局部因素 全身,损伤愈合的类型,一期愈合（原发愈合）：以组织修复原来 的细胞为主。 二期愈合：（疤痕愈合）：以纤维组织修 复为主。,创伤的并发症,感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍
3、 器官功能障碍,三、临床表现,1、局部表现 疼痛 肿胀 出血 功能障碍 伤口 2、全身表现 1）发热 2）生命体征变化 3）其它：因失血、失液，可有口渴，尿少、纳差、疲倦、失眠、甚至月经不调等。,四、辅助检查,实验室检查 影像学检查 诊断性穿刺 导管检查 手术探查,五、处理原则,1、现场急救：首先应抢救生命，优先处理危及病人生命的情况 复苏 通气 止血 包扎 固定 搬运,五、处理原则,2、院内救治：在医院内应对伤情进行判断、分类，再采取针对性的措施进行救治。 呼吸支持 循环支持 镇静止痛 防治感染 观察病情 支持治疗,五、处理原则,局部处理 闭合性损伤原则：复位、局部制动、配合理疗、有血管或内
4、脏损伤需手术治疗 开放性损伤：目的是改善局部组织修复的条件，促进伤口愈合。,清创术,清创术与换药术 一、清创术 清创术是对污染伤口的处理 包括清洗去污，止血，清除血块、异物和失活组织，修复组织,清创术,1.时机 病情许可，越早越好 无明显感染表现，均可清创 已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合 理想时间：伤后8小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内,换药术,二、换药术 伤口更换敷料 目的：观察伤口；清除分泌物及坏死组织；促进伤口愈合,换药术,2.换药操作步骤 揭除沾染敷料 消毒 清理伤口 创面用药 置引流物 包扎伤口,第二节 烧伤,教学内容: 烧伤的定义 烧伤的
5、病理生理及临床特点 烧伤面积和深度的评估 烧伤的现场急救 烧伤补液计算 烧伤创面的处理 烧伤的康复指导,第二节 烧伤,定义： 指由热力所引起的组织损伤的统称，包括火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 热力达52OC持1分钟；68OC 1秒钟即可致皮肤全层烧伤。,烧伤的病因及分类,热力烧伤：占烧伤病因的85%90% 化学烧伤：强酸 强碱 电烧伤： 电弧烧伤 放射性烧伤：放射线所致的烧伤,烧伤病理生理,局部病变:水肿.水疱. 全身变化:1)血容量减少. 2)红细胞丢失 3)能量不足和负氮平衡 4)免疫功能降低,烧伤病理生理,急性渗出期：（休克期） 急性感染期 48小时开始液体回收
6、（带入细菌）； 伤后23周的溶痂期（细菌繁殖）； 12月后的恢复期（消耗抵抗力差）。 修复期 不同深度的烧伤患者修复期各不相同。,大面积烧伤后为什么会发生休克？,外科学,烧伤休克的发生机制,严重 烧伤,大量体液渗出,有效循环 血量下降,休克,全身毛细血管通透性,最主要,最主要,渗出速度,伤后时间,有效血容量,伤后时间,6-8h,18-24h,36-48h,6-8h,18-24h,烧伤后体液立即渗出，2-3h渗出速度最快,6-8h渗出速度达第二高峰，18-24 h速度减缓，随着毛细血管通透性逐渐恢复，体液渗出速度 ，这个过程一般持续36-48h。临床上把这个过程称为体液渗出期或称休克期。,2-3
7、h,2-3h,36-48h,大量体液渗出的特点,烧伤严重程度的划分,烧伤面积的评估 烧伤深度的划分,烧伤面积的评估,手掌法 新九分法,手掌法,烧伤面积划分,1手掌法： 伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1、25%。 2中国新九分法 ： 人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：3、3、3（头、面、颈），5、6、7（双上肢），5、7、13、21（双臀、下肢），13、13（躯干），会阴1,成人各部位体表面积计算,烧伤的分类,按烧伤深度划分：三度四分法 度 浅度 深度 度,度焦痂、 革化,深水疱小、疱皮厚
8、、基底苍白，迟钝,浅水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛,度 红斑剧痛,（二）烧伤深度估计（三度四分法）,浅层,深层,深度 轻度 中度 重度 特重 成人 9 1029 3049 50 10 1019 20 小儿 5 615 1625 25 5 610 10,（三）烧伤严重程度：,二度烧伤,二度烧伤基底部创面,三度烧伤创面,度焦痂,吸入性损伤诊断依据,（1）燃烧现场相对封闭 （2）呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声 哑，呼吸困难，可闻哮鸣音 （3）口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。,护理评估,1、目前的身体状况 2、受伤史 3、心理和社会支持状况（认知程度、心理承受程度、家属心
9、理、经济状况）,【护理诊断/问题】 【护理目标】,1、有窒息的危险 病人呼吸平稳，无气急发绀 2、体液不足 血容量恢复，休克平稳过度 3、皮肤完整性受损 创面得到有效处理，并逐渐愈合 4、自我形象紊乱 认同自我，情绪稳定，配合护理 5、营养失调 营养得到改善，体重增加 6、潜力在并发症 病人未发生并发症，或得到及时 发现和处理,护理措施,(一)急救处理:先抢救生命,再处理烧伤 1、灭火、迅速脱离火源；2、保护创面和保暖3、通畅气道4、处理复合伤（大出血、开放气 胸、骨折）5、补液 6、镇静止痛 7、尽快转送,烧伤病人大多是突如其来的致伤使他们由一个健康的人转换为患者,不能很快的适应这个角色转换
10、求治愿望非常迫切,对愈后状况非常恐惧.作为护士做好患者的心理护理.,如介绍病情.治疗.治愈率及愈后情况.告之现代医学的整形的先进性,举成功病例.及时解除病人的痛苦.必要时给予止痛剂.使患者面对现实,相信医务人员,配合治疗和护理,提高抢救成功率.,心理护理,处理原则,抗休克 补液疗法是防休克的主要措施 创面处理 保护创面减轻损害防止感染。 防治感染 暴露创面 应用抗菌药物 支持治疗,名称 适应证 方法 包扎： 适于四肢浅表烧伤 内放置油沙布、复 小面积烧伤需转送 盖3-5 cm厚敷料 小儿患者、躁动者 暴露: 适于大面积烧伤 置于无菌烧伤病房或 面部、会阴、臀部 普通病房加盖纱（ 便 烧伤及创面
11、需喷药者 于观察节省敷料） 半暴露：适于感染创面 1新霉素或1呋南 西林液湿敷,水肿害 用2-3高渗盐水,绿 脓杆菌用1醋酸液 或4硼酸液湿敷,取皮方法,取皮法,植皮（网状、带蒂皮辨）,植皮,开洞邮票状,微粒植皮,绸布,漏盘,托盘,烧伤补液量的计算第一个24小时,1%TBSA()体重Kg1.5ml+生理需要量 2000 ml 晶:胶 中重度烧伤为2:1 晶体：林格氏液，生理盐水，葡萄糖盐水，碱性液等 胶体：冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等 生理需要量： 葡萄糖,第二个24小时补液量,晶、胶体: 为第一个24h实际输入量的一半。 生理需水量: 同第一个24h。,举例,患者
12、男 30岁 全身多处烧伤 TBSA 50（），体重60kg， 烧伤后二小时入院，入院前未输液。 如何计算补液量?,答 案,第1个24小时补液量： 50%（TBSA）60（Kg）1.5 ml4500ml 晶、胶体（晶体：3000ml 胶体1500 ml 基础需要2000ml） 补液总量4500ml 2000ml 6500ml 第2个24小时补液量： 1500ml（晶体）750ml（胶体）2000ml（基础需要量）4250ml。,补液速度,第一个24h液体总量的一半伤后前8h快速输入，另一半液体后16小时均匀输入 第二个24h液体均匀输入 补液原则：三先三后 即先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢，交
13、替使用。,液体复苏效果监测与观察,尿量 防治休克最简便而有效的监测手段，应留置导尿，监测单位时间内的尿量，成人每小时尿量不少于30ml，最好能达到30-50ml如果出现少尿或血尿要加快补液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能，利尿剂要在充分扩容的前提下使用。,液体复苏效果监测与观察,口渴 失液2%左右出现口渴，口渴明显表示血容量不足，此时不能满足患者饮水要求，以免水中毒和急性胃扩张，主要通过快速静脉补液纠正休克，减轻口渴症状。,液体复苏效果监测与观察,意识 休克期由于脑血流灌注不足，组织缺氧，患者出现烦躁不安，严重者出现意识障碍，此期使用镇静剂效果不明显，改善休克后患者
14、会逐渐安静。,液体复苏效果监测与观察,心率 、心律、脉搏 心电监护，动态监测心率、心律的变化，大面积烧伤创面覆盖凡士林纱布-电极-绷带。烧伤后心率会代偿加快120次/分在积极抗休克的同时要考虑是否出现心力衰竭，经补液后心率下降，脉搏有力，提示休克好转，反之病情加重，注意心电图的变化，及早发现心律失常。,液体复苏效果监测与观察,呼吸 应注意呼吸的频率及节律，尤其是有头面部呼吸道烧伤的患者，应保持呼吸道通畅，持续吸氧，监测血氧变化，如果发现声音嘶哑、呼吸困难，血氧持续不升，应立即通知医生，必要时配合行气管切开。,液体复苏效果监测与观察,血压、脉压差、中心静脉压 血压、脉压差、CVP三者结合作为补液
15、参考， CVP过高而血压正常提示血容量超标，应控制补液，给与强心，利尿。 CVP和血压都低，提示血容量不足，要加快补液速度。,液体复苏效果监测与观察,末梢循环 烧伤早期 患者正常皮肤，发白，畏寒，肢凉，指（趾）端发绀，血管充盈不足，经补液后肢端转暖，静脉显露，说明休克好转。,液体复苏效果监测与观察,恶心、呕吐 恶心，呕吐也是烧伤休克早期症状之一，频繁呕吐提示休克较重，一般为胃内容物，消化道出血为咖啡色或血性呕吐物,烧伤全身性感染发生的表现,1)性格的改变: 2)体温: 骤升,骤降. 3)生命体征: HR140/min.呼吸急促 4)创面: 创面出现生长停滞.出血坏死斑 5)实验室检查: WBC异常,感染的防治,纠正休克 正确处理创面 抗菌药物的选择和应用,康复护理,功能锻炼能防止烧伤后关节僵直、肌肉挛缩、肌腱粘连，提高神经肌肉反应能力 A维持功能体位和合理固定肢体于功能位。 B尽早下床活动。 C鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼。 D适当创面压伤 ，烧伤肢体采用包扎疗法优于暴露疗法。 E采用紧身衣和固定板。 F制定并实施康复治疗计划，采用体疗及理疗。 G防紫外线与红外线照射，因其可促使瘢痕增生。 H避免对
