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1、内分泌危象,复旦大学附属中山医院内分泌科 陆志强,内分泌危象,垂体危象 高血钠危象 重症低钠血症 低血钾危象 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 甲状腺危象,黏液性水肿昏迷 甲状旁腺危象和高血钙危象 低血钙危象 低血糖昏迷 肾上腺危象 嗜铬细胞瘤高血压危象,高血糖危象,指糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷 治疗原则： 补液 胰岛素 纠正电解质和酸碱紊乱 对症处理 去除诱因 .,病例,男性，65岁，昏迷8:00入院。无疾病史。 入院体检：神志欠清，BP：130/85mmHg，HR 100bpm。 实验室检查：血糖 40.5 mmol/L, 血Na 162 mmol/L，K 3.8
2、5mmol/L, CO2 24mmol/L，酮体0.42 mmol/L 入院诊断：糖尿病酮症，高渗性昏迷,治疗经过,8:30 NS 500ml+10%氯化钾 10ml 静脉滴注 NS 500ml +胰岛素20U 静脉滴注 12:00 测血糖 28 mmol/L，BP：124/95mmHg，心率100bpm 弃去剩余100ml胰岛素补液，改为NS 500ml+胰岛素40单位 14:00 复查电解质Na、K、Cl、HCO3正常 氯化钾补液滴完，加一瓶同样补液 14:30 患者血压下降，BP 92/60mmHg，HR120bpm，BG 14 mmol/L 加NS 500ml+多巴胺 40mg静脉滴注
3、 17:00 患者心跳呼吸停止，与心肺复苏无效死亡,医院有过错？,患者家属提出医院有过错： 医院抢救不力 有检查没有做 态度问题 . 医院认为完全按诊疗常规，没有过错 医患纠纷人民调解委员会组织专家调解，专家认为医院有过错,高血糖危象的治疗,高血糖危象治疗的共同之处： 补液 胰岛素 纠正电解质和酸碱紊乱 对症处理 去除诱因,高血糖危象危象治疗侧重点有所不同 糖尿病酮症酸中毒 酮体产生， 酸中毒，K丢失，治疗时的K转移 治疗重点：维持电解质和酸碱平衡，失水严重的补液 糖尿病性非酮症性高渗状态 失水严重， 体内高渗状态，较快纠正高血糖后体内液体向体内未纠正的高渗部位转移 治疗重点：补液,病例,患者
4、女性，48岁，反复发作发热，恶性，呕吐30余年。本次发热1周，伴纳差，恶心呕吐胃内容，昏迷1天。 体检：神志不清，一般情况较差。BP 80/60mmHg。心率84次/分。 检查：血Na 118mmol/L，K 4.8mmol/L，血糖 4.5 mmol/L,问题,为什么患者反复发生的发热、恶心、呕吐？为什么昏迷？ 体质差？ 免疫力缺陷？ 其他？ 为什么患者有低钠血症？ 进食少？ 恶心呕吐？ 其他？,又为什么血钾正常？,补充资料,询问病史：合并原发性闭经 体检无阴毛，超声示幼稚子宫。 血激素检测： 随机ACTH 11 pg/ml，F 195.1 nmol/L FT3 3.2 pmol/L，FT4
5、 7.6 pmol/L LH 0.12mIU/ml，FSH 0.11mIU/ml，E2 47.5 pmol/L，PRL140 mIU/ml GH 0.4ng/ml,功能试验,低血糖兴奋试验： GnRH兴奋试验,诊断与治疗,诊断：垂体前叶功能减退，垂体危象 垂体危象表现 低血糖昏迷 感染诱发昏迷表现为高热、感染后昏迷和血压过低。 中枢神经抑制药诱发昏迷 低温昏迷 失钠性昏迷 水中毒昏迷 治疗：激素替代，注意用药方法（静滴或口服）及替代顺序（先肾上腺，后甲状腺）,嗜铬细胞瘤危象,嗜铬细胞瘤危象是指血液儿茶酚胺过度分泌造成的危象。 包括的类型包括： 高血压危象 儿茶酚胺性心肌病危象：严重心律失常、心
6、肌梗塞、心力衰竭、心源性休克等 胃肠道急症 大多数危象都可以以、受体阻滞剂和对症药物治疗，但高血压和低血糖交替发作的危象临床处置最困难,病例,患者男性46岁，高血压10余年。平时服氨氯地平缓释片治疗，血压控制尚可。入院前近半年血压控制不佳。入院前近3天血压波动明显。 3天前因血压增高，因头痛、心悸于当地医院治疗，查血压220/130mmHg，予酚妥拉明静滴，半小时后出现大汗淋漓，测血压50/30mmHg，立即予多巴胺升血压治疗。血压波动转我院。当地医院CT检查示右侧肾上腺5.4cm*8.2cm占位。,入院检查,体征：神志清，消瘦体型，BP 160/100 mmHg，HR 100bpm 检查：
7、心电图：II、III、AVF、V1-6 ST段下移0.1mV 肝肾功能、心肌酶谱、血电解质正常 甲氧基肾上腺MN 560.5（1000（163）pg/ml,治疗经过,入院后有高血压发作，血压190/110mmHg，心率120bpm，立即予酚妥拉明静脉滴注，10分钟内血压降至75/40 mmHg。予另开一路补液（分别补充复方氯化钠溶液、血浆等），依血压调节两路补液速度 血压降低时减少酚妥拉明，增加血容量补充 血压增高时增加酚妥拉明的用量 24小时后血压平稳，加多沙唑嗪片 4mg q8h口服，2日后增加至8mg q8h，2周后手术治疗。,对高血压低血压交替的嗜铬细胞瘤危象,病情凶险 血压变化大，无经验的医生经常会感到手足无措 补充足够的血容量是这类疾病治疗的关键 交替使用受体阻滞剂和补充血容量药物，补充血容量更为重要。 足够受体阻滞剂治疗后手术，不要因为血压波动急于手术治疗。,
