体外循环麻醉课件

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1、Version:3 Mar 2015,体外循环麻醉,心功能级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 心功能级低下者：可选用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。,2020/9/19,麻醉诱导,心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺循环，减少右向左分流。,2020/9/19,先心有左向右分流的病

2、人，二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。,2020/9/19,强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。 气管插管要求RPP12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷喉）。,2020/9/19,咪达唑仑0.15 0.2mg/kg 乙托咪酯0.10.3mg/kg 异丙酚0.51.5mg/kg 阿曲库铵0.3 0.6mg/kg（维

3、库溴铵0.07 0.15mg/kg） 儿童不合作氯胺酮5 8mg/kg肌注； 合作咪达唑仑0.15 0.3mg/kg静注 芬太尼 20g/kg（5 15）；,2020/9/19,用药方案,心功能、级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改芬太尼1015g/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.21mg/kg，维持一定心率。,2020/9/19,1、机械通气: PaCO3040mmHg，气压15 20cmH2O 成人RR10 16rpmVT10ml/kgI:E1:2或1:1.5 婴儿RR20 30 15kg12-15ml/kg,2020/9/19,体外循环前的麻醉

4、管理,2.麻醉维持：芬太尼3060g/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼2040g/kg，氯胺酮11.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量吸入麻醉。,2020/9/19,3.加深麻醉： 劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等时期。 游离主动脉和上下腔静脉易出现BP和心律失常,劈胸骨后即可全身肝素化，3分钟后即可查ACT值，为插管转机提供依据(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以转机) 转流前适量补充镇痛和肌松。,2020/9/19,补充芬太尼、肌松剂开始转流停机械通气，吸入麻醉 前并

5、行阶段转流流量逐渐加大，直到全流量转机，（一般时间很短）这个过程中机械通气应逐渐减少直至停止，完全过渡到体外循环阶段。 此阶段因由搏动灌注逐渐过渡到平流灌注，故短时间内会出现血压下降，一般全流量转机后会逐渐改善，若持续时间较长，应与灌注师一起寻找诱因并解除，必要时使用升压药维持血压。,转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）补充芬太尼、肌松剂。 一定时长补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，体外循环一般预充量达2000ml左右，故应充分考虑转机后麻醉药物的稀释。,4.输液2-4ml/kg/h：（因体外循环会预充大量液体建议转流可停止补液，除术中需常规维持的麻醉药品外） 重度心衰、婴

6、幼儿、严重二狭、左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速度。 紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行等容血液稀释。 预计放血量=（最大稀释量-2000）/3 最大稀释量=（HCT-24）/24*体重*（血容量） 血容量：男性70-80ml/Kg， 女性65-70ml/Kg,2020/9/19,5.插管前肝素化：Kg*400U 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml； （一般每一小时左右监测ACT 一次，若为粘液瘤患者或血凝异常者则监测更为频繁）运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。,2020/9/19,运转过程中ACT(正

7、常90-130S)应保持在600秒左右。肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素 1 mg/kg,或根据ACT值追加肝素用量。 （我院一般根据ACT值加肝素）,6.建立CPB步骤：腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，开始转流，降温，阻断升主动脉。,2020/9/19,夹层手术略有不同，左心引流管一般从右上肺静脉插入，术中用来引流心腔内的血液，左心的血液主要来源于肺循环，此种插管方法不经过房间隔，可以用来测量复跳后左房压（危重的病人）。 左心引流的好处是:(1)可防止主动脉阻断期间侧支循环回心血流引起的心脏膨胀;(2)能使在缺血后冠状动脉再灌注期间,

8、即开放主动脉钳后左心压力及室壁张力明显减低,从而减少氧耗量,7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥离。可用血管扩张药或受体阻滞剂适当控制血压。 8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房性心律失常有一定作用。,2020/9/19,9.体外循环开始前，应及时追加麻药。 10.体外循环一开始即停止使用吸入性麻醉剂和静脉输液。 11.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，面色涨紫，表明上腔静脉引流管梗阻，应及时调整。要观察面色，颈部，球结膜是否肿胀，瞳孔大小及形状。（此时体外循环中可能出现储血罐液面下降引流不畅，应及时排

9、除原因若出现引流不佳，排除插管过深等原因后可适当抬高病床，增加虹吸引流）,2020/9/19,体外循环中的麻醉管理,12.主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量为50-200ml/min。CBP达正常流量-停机械通气-调节氧流量为50-200ml/min，呼吸囊充气。 后并行阶段（腔静脉开放后）：机体逐渐脱离体外循环机，向心脏自主做功及呼吸机辅助呼吸过渡，温度满意，循环平稳，脉压差大于30mmHg，CVP接近转流前水平，后并行时间达到心肌阻断时间的1/4-1/ 3时即可以减流量，减流量时应打开呼吸机供氧。,2020/9/19,13.主动脉阻断多在肛温降至30以下时进行。 （术中多观察台

10、上和灌注师的配合，降温到颤时即阻断） 主动脉阻断后行主动脉根部灌注心脏停跳液，（若为主动脉瓣反流严重则需要切开主动脉分别于左右冠脉开口灌注停跳液）以使心电机械活动迅速停止，达到心肌保护的目的。,2020/9/19,但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间隔2030分钟或出现心电活动时，再次灌注心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来。（成人停跳液一般为4摄氏度的含钾溶液，与4摄氏度的血液以1：4灌注，起到营养心肌，阻止心肌电活动，保护心肌的作用）,14.体外循环中应维持MAP在50-90mmHg 体温降至22以下时MAP可维持在40-50mmHg 选择性脑灌注时可维持桡动脉压力在30-40mmHg左右 CVP

11、612cmH2O SCP期间应密切关注患者头面部颜色、瞳孔、及眼压变化。,2020/9/19,SCP:深低温停循环选择性脑灌注,15.伴有颈动脉狭窄的患者（或术前为高血压患者），MAP应维持偏高水平(10.66-12kPa)，同时还要注意保持PaCO2接近正常。 16.体外循环开始10分钟内即应有充分尿量。少尿时(尿量1ml/kg.h)，若导尿管无异常，则应提高灌注流量，增加灌注压，静注甘露醇0.25一0.5ml/kg。若MAP偏低，可静脉输入多巴胺(1-5ug/kg.min)。,2020/9/19,17.体外循环中若出现血红蛋白尿，可用甘露醇或速尿维持尿量，（现预充液中常规加入甘露醇，故转中

12、不在加入，SCP除外，速尿一般很少使用，恐引起难治性低钾）严重时给予碳酸氢钠(0.5-1.0mg/kg)碱化尿液。,2020/9/19,18.体外循环的运转指标如下： 平均动脉压6090mmHg 中心静脉压612cmH2O 尿量210ml/kg/小时 体温一般手术28左右； 浅低温鼻咽温32-34摄氏度 中低温25-30摄氏度 深低温20摄氏度左右 复杂心脏手术可用深低温2025。 心肌温度保持在1520。,血气分析PaO2100200mmHg PvO2 2540mmHg pH7.357.45 PaCO23545mmHg 稀释度：细胞压积一般在25%30%左右。 血钾在体外循环运转过程中K+保

13、持在46mmol/L，每小时应给氯化钾12mmol/kg.,2020/9/19,复温： 心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小剂量血管扩张剂，如硝酸甘油（常用）（一般用量常在0.53g/kg/分，很少5g/kg/分。以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿有利于将体内多余的水及早排出（多使用超滤技术）。,2020/9/19,四.终止体外循环,复温后应勤查血气，若出现低钾应及时纠正，根据经验如果复温时出现低钾则细胞内钾离子浓度更低，对心脏复跳极为不利，若钾离子偏高，则可予以利尿，碱化尿液，必要时使用胰岛素，一般血钾小于7mmol/l一般不会影响复跳。,排

14、气： 心脏切口缝合完毕即可进行排气（主要是肺静脉中的气体）。应置患者头低30度,以防空气栓塞。同时减低灌注流量，降低灌注压。并重新开始正压通气。手控人工呼吸2-3次，检查肺的顺应性。肺的顺应性差时，可应用支气管扩张剂。,2020/9/19,开放主动脉后： 可视具体情况静脉输注肾上腺素，血管扩张药减轻心脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管，即使血压偏低也必须用；加用肾上腺素用量，维持血压。 主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因l2mg/kg，并持续静脉输注(1mg/kg)，直至心跳恢复。,2020/9/19,除颤： 开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30

15、J的直流电电击除颤。粗大-电除颤5-10J-必要20J；细，心脏膨胀较大-异丙肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.01-0.02mg；如血压下降复跳困难-增加灌注压。（心脏复跳时应适当提高灌注压，使得冠脉得到充足的血液供应，将冠脉中的代谢产物冲出，利于心脏复跳，此时可与灌注师配合共同调整血压） 除颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。,2020/9/19,辅助循环： 复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。 心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长

16、,以利心脏代谢及功能的恢复。,2020/9/19,心跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关，辅助循环一段时间后多可恢复。若出现P-R间期延长或完全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心率。,2020/9/19,停止体外循环： 停机的条件： 体温达36； 平均动脉压6080mmHg； 手术野无重要出血； 血气分析报告正常； 血离子正常； 无严重心律紊乱。,2020/9/19,减少动脉灌注流量时，血压变化不明显 血色素成人80g/l，CVP基本接近转流前水平 在灌注师开始减少灌注流量时就应该及时给予机械通气 停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡 。,体外循环并发症及预防措施 1、术后低心排综合征(LCOS)： 低血压 周围血管阻力升高 组织灌注不足,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,低血容量,血管舒缩 功能失常,心肌功 能损害,心脏