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1、急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndromes，ACS),1,引言和定义,缺血性心脏病的临床表现包括： 无症状性心肌缺血, 稳定性心绞痛, 不稳定性心绞痛, 心肌梗死, 心力衰竭, 猝死,2,ACS临床分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI) NSTE-MI UA,突发持续胸痛，ECG持续ST抬高,+,-,肌钙蛋白,+,2次阴性,3,ACS是动态演变的中间过程,稳定性劳累性心绞痛,非ST段抬高ACS （UAP、NSTEMI）,ST段抬高ACS （急性STEMI）,4,ACS的定义,(acute coronary syndromes，ACS) 指冠状动脉粥样硬化
2、斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。,5,在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。 尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。,6,2.流行病学特点,NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难 多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周 STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访
3、4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍,7,流行病学-Epidemiology,冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide 漏诊ACS死亡率高达25% Missed ACS short term mortality up to 25% 院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor,8,3.ACS的病理生理机制,3.1 易损斑块 3.2 冠脉血栓形成 3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高) 3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛)
4、3.5 加速的动脉粥样硬化 3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠） 3.7 心肌损伤,9,可见撕裂开的斑块帽末端 脂核内血栓与动脉腔内血栓相连,病理,10,ACS发病机制,11,4.NSTE-ACS的诊断和危险评估,4.1临床表现和病史 持续（20分钟）的静息心绞痛-80% 初发严重心绞痛-CCS级 稳定心绞痛恶化- CCS级 梗死后心绞痛,12,NSTEACS典型表现,胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续 可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥 症状提示预后,13,提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性
5、多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁）女性 、DM、肾衰、痴呆,胃周痛、消化不良pigastric Pain 胸骨刺痛、胸膜炎样痛 呼吸困难疲乏Fatigue 脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia,14,提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁）女性 、DM、肾衰、痴呆,背痛Back Pain 颈痛Neck Pain 臂痛Arm Pain Fatigue 颌痛Jaw Pain 出汗Diaphoresis,15,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.1 体格
6、检查 4.2.2 心电图检查 静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查) 连续心电图ST段监测 运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验),16,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.3 生化标记物 心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I) 炎性标记物(hsCRP) 神经递质激活标记物(BNP) 肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin）,17,血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T,肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周 不稳定斑块及表面的白血栓反复
7、局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高 慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高,18,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.4 UCG和无创性心肌显象（UCG ，MRI） UCG 应列为急诊室的常规检查 4.2.5 冠脉结构的影像学检查 CAG是诊断的金标准 冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段,19,4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断,心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变) 肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸) 血液病(镰状细胞贫血) 血管
8、病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病) 消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎) 骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎),20,4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素,临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病, 既往心肌梗死/CAD史 心电图指标:ST段压低 实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变 危险评分结果,21,5.NSTE-ACS治疗,抗缺血治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 冠脉血运重建治疗,22,5.1抗缺血治疗,5.1.1 - bloker 5.1.2 硝酸酯类 5.1
9、.3 CCB,23,5.1 抗缺血药物推荐-1,如无禁忌症, 受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者(I-B) 对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C),24,5.2 抗缺血药物推荐-2,已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解症状; 对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B) 硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B),25,5.2 抗凝治疗,5.2.1 普通肝素 5.2.2 低分子肝素 5.2.3 Xa因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠） 5.
10、2.4 直接凝血酶抑制剂 5.2.5 维生素K拮抗剂,26,抗凝治疗推荐-1,所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A） 根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B） 临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin 急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B),27,抗凝治疗推荐-2,基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux 依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（IIa-B） 其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情
11、况不清，这些抗凝药物不优于fondaparinux推荐（IIa-B）,28,抗凝治疗推荐-3,PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作过程中需要继续维持.而在应用fonda- parinux时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射) （IIa-C） 介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中, fondaparinux,依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院(I-B),29,5.3 抗血小板治疗,5.3.1 乙酰水杨酸 5.3.2 ADP受体拮抗剂 5.3.3 血小板糖蛋白IIb/IIIa
12、受体拮抗剂,30,口服抗血小板治疗推荐,阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg （I-A） 氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg 。除非出血，应维持12个月（I-A） 阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B） PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B） 已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天 （IIa-C）,31,5. 冠脉血运重建治疗-1,CAG仍然是选择PCI/CABG的关键依据 病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变,心力衰竭,致命性心律失常,或血流动力学不稳定时,推荐急诊CAG检查(I-C) 具有中度到高度危险特征的病人,推
13、荐早期(72小时)行CAG检查,再血管化治疗(PCI或CABG)(I-A),32,5. 冠脉血运重建治疗-2,无中度到高度危险特征的病人,不推荐常规采用侵入有创的评估手段(III-C),但建议行无创的心肌缺血诱发试验(I-C) 无诊断意义的轻度病变不推荐行PCI治疗(III-C) BMS/DES (I-C),33,5.5 长期治疗-1,生活方式（烟、盐、运动、酒） 体重控制（BMI25Kg/m2, 腰围M 102cm， F 88cm） 降压治疗 糖尿病治疗（HbAlc 6.5%）,34,5.5 长期治疗-2,调脂治疗（LDLc 2.6mmol/L,强化1.8 mmol/L 抗血小板和抗凝治疗
14、- 受体阻滞剂（LVEF） ACEI/ARB（ LVEF40%、DM、HT、肾） 醛固酮受体拮抗剂,35,6 出血并发症推荐-1,评价出血的风险是决策过程的重要部分。大量或超剂量的抗凝药物,长时间的治疗,几种抗凝药物的联合使用,不同抗凝药物的交替使用,以及高龄,肾功能低下,低体重,女性,基线水平血红素,侵入性治疗措施均增加出血风险.(I-B) 决定治疗措施时应考虑出血风险.对于有出血高风险的患者,应首选出血风险小的药物,联合用药,及非药物措施(血管通路)(I-B),36,6 出血并发症推荐-2,小的出血应当在不停止积极治疗情况下进行适宜的处理 (I-C) 大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治
15、疗,除非出血能通过特殊的止血干预得到充分控制(I-C) 输血可能对预后有不利效果,因此需个体考虑,但红细胞压积25%或血红蛋白8g/dl且血流动力学稳定的患者不输血(I-C),37,7.特殊人群和疾病,对老年患者的治疗建议: 大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型,与小于75岁的患者比较,即使在NSTE-ACS可疑程度较低时,也应予积极筛查 (I-C) 对这些虚弱,高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其风险,改善其死亡率和致残率 对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后,尤其是CABG术时,应当考虑行常规早期侵入性治疗策略,38,对伴有
16、糖尿病患者的治疗建议,对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围(I-C) 对入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要输注胰岛素使血糖降至正常(II-C) 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推荐采用早期侵入治疗(I-A) 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应用至PCI术完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者,39,合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1,每位因NSTE-ACS入院的患者均应计算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低体重患者应特别注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比预计的水平低(I-B) 合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症,应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施(I-B) 在CrCl30mL/min或GFR 30mL/min/1.73m
