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1、运动再学习疗法,1,一、概述,2,（一）基本概念,1. 运动再学习疗法 充分利用反馈在运动控制中的作用。 2. 神经可塑性 中枢神经系统损伤后的恢复是残留部分功能重组的结果。,3,（二）运动再学习技术的形成,运动再学习运动控制的主要设想为： 重获行走、伸手和站立的能力是一个学习的过程；残疾人和非残疾人具有同样的学习需要。 以预期的和不断发展的两种形式进行运动控制训练；把姿势调整和患肢运动结合起来。 特殊的运动作业控制最好通过练习该作业来获得；同时，这样的作业需要在各种环境中练习。 与运动作业有关的感觉输入有助于动作的调节。,4,（三）运动再学习技术的特点,运动再学习技术的技术特点：7部分；4步
2、骤 运动再学习技术的技术要素：4项,5,二、原理和原则,6,形成中枢神经系统功能重建具有许多因素，其中极重要的一个外界因素就是对患者多方面的功能训练，功能训练无论是在中枢神经系统损伤的早期、中期、后期还是晚期都具有极其重要的意义。,（一）功能重建的机制,7,1. 感觉反馈意义重大 2. 有控制的肌力训练有效 3. 康复要尽早开始，同时要求患者主动配合 4. 软组织牵伸 5. 调整重心 6. 构建环境,（二）运动再学习技术的基本原则,8,三、脑卒中患者运动再学习方案,9,运动在学习技术的治疗，除软组织牵伸贯穿始终外，又分4个步骤进行： 1.分析作业 2.练习丧失的成分 3.练习作业 4.训练的转
3、移,10,1. 正常功能及基本成分 （1）双脚和双膝靠拢。 （2）体重平均分配。 （3）屈双膝的同时伸展躯干。 （4）头平衡在水平的双肩之上。,（一）坐位平衡,11,2. 步骤1脑卒中后常见问题 1）支持面宽，即双脚和/或双膝分开。 2）随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸。 3）患者双脚在地上滑动以代替调整相应的身体部分。 4）用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的运动。 5）当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。,12,患者伸手拿侧方杯子时身体前倾，以补偿不能侧移， 但如杯子在侧方或后方更远的地方，他将拿不到。,13,3. 步骤2和3练习坐位平衡 （1）训练重心转移的姿势调整 如：坐位，
4、双手放在大腿上，患者转头和躯干向肩上方看，回到中立位，再做另一侧。 （2）增加复杂性 如：坐位，患肢伸向侧方和下方从地板上拿起一个物体。,14,1. 正常功能及基本成分 （1）双足分开10厘米左右 （2）双髋位于双踝前方 （3）双肩位于双髋正上方 （4）头平衡于水平的双肩上,（二）站立平衡训练,15,2. 步骤1站立平衡的分析 （1）扩大支撑面：如双足分开太大或单侧或双侧 髋关节外旋。 （2）随意运动受限：即患者姿势僵硬和屏气。 （3）患者双足在原地胡乱踏步：而不是调整身体 的相应部位。,16,（4）患者过早地跨步：即当重心稍有偏差，马上跨步。这意味着平衡功能差。 （5）患侧向前伸手，屈髋而不
5、是背屈踝关节在向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。 （6）使用双上肢，即在重心轻微偏移时：用手抓物支持，或向前、向侧方伸手以维持平衡。,17,患者髋伸展不充分，即身体节段对线异常,患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达到目的,18,患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达到目的。,19,3步骤2和3站立平衡练习 （1）髋关节对线训练 训练患者伸髋关节肌群,20,（2）预防膝关节屈曲 （3）诱发股四头肌的收缩训练方法 患者在股四头肌短缩的位置练习收缩，并用计数来坚持训练时间,21,（4）训练重心偏移时的姿势调整 （5）增加复杂性,图3-5-7（A）当患者向
6、后靠墙时，他的左脚没有背屈；（B）治疗师训练他前后运动后，让其将注意力集中在使用足背屈上,A B,22,4. 步骤4将训练转移到日常生活中 如果患者的临床状况较好，从第一次治疗开始就应帮助患者站起并开始在站立位训练。 使患者有机会就以正确的身体各部分对线及患侧负重来站立，并应有书面指导，以促使他可以监督自己的练习。,23,1.正常功能及基本成分 站起： 1）足向后放置。 2）通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾。 3）双膝向前运动。 4）伸展髋部和膝部，最后完成站姿。,（三）站起与坐下训练,24,1.正常功能及基本成分 坐下： 1）通过在髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干前倾。 2）双膝向前运动
7、。 3）膝屈曲。,25,2. 步骤1站起和坐下分析 常见问题如下： （1）主要通过健侧负重。 （2）不能使重心充分前移，即不能前移双肩足和前移膝关节。 （3）患者试图通过屈曲躯干及头部来代偿屈曲髋部，或通过向前挪动到椅子的边缘而使重心前移。 （4）不能后移患脚使得已倾向于健脚负重的患者，通过健脚负起所有重量来站起和坐下。,26,没有帮助患者不能站起，不能前移重心,双膝和双肩前移不充分，站起时试图过快地伸直髋和膝。,27,3. 步骤2练习丧失的成分,练习大腿离开椅子站起,治疗师让患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并让患者知道怎样运动。,28,3. 步骤2练习丧失的成分,常见问题如下： 患
8、者可利用凳子练习躯干前倾和足跟向下推，教给患者通过大腿抬高离开床面的概念。,29,4. 步骤3练习站起和坐下 （1）练习站起： 患者双肩和双膝向前，练习站起。当他的膝前移时，治疗师通过从膝部沿着胫骨下推给患者一个通过患腿下推的概念。,30,（2）练习坐下： 在运动开始时，治疗师可能需要帮助患者前移双肩和双膝。当患者通过膝部下推坐下时，治疗师使其患腿负重。,31,5.步骤4将训练转移到日常生活中 从一个椅子转移到另一个椅子，能上厕所和练习行走等。,32,1.正常功能及基本成分 （1）站立期： 1）髋关节保持伸展（髋和踝发生角度位移）。 2）躯干和骨盆在水平面侧移（大约45cm）。 3）在足跟触地
9、时，开始屈膝（大约15），紧接着伸膝，然后在趾离地前屈膝。,（四）行走训练,33,（2）摆动期： 1）屈膝伴髋关节伸展； 2）趾离地时，骨盆在水平面上向下倾斜大约5）； 3）屈髋； 4）摆动腿骨盆前转（依据跨距，向中心轴两侧偏34）； 5）足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈。,34,2.步骤1行走的分析 （1）患腿站立期： 1）髋关节伸展和踝背屈不够。 2）膝关节屈曲伸展在015范围内控制不够。 3）骨盆过度水平侧移。 4）骨盆过度朝健侧向下倾斜，同时向患腿过度侧移。 5）膝关节屈曲和踝关节跖屈不能。,35,患者支撑期膝关节处于完全伸直位，这是由于股四头肌在015之间缺乏控制所致，且患者缺乏髋伸展
10、和踝背屈。,36,（2）患腿摆动期： 1）脚趾离地时，屈膝不够。 2）屈髋不够。 3）足跟着地前，伸膝不够及踝背屈不够。,患腿摆动期，足趾离地时屈膝不够，足离地困难,37,代偿摆动期开始时屈膝不足；同时支撑面变大。,38,3.步骤2练习丧失的成分 站立期 （1）整个站立期训练伸髋 （2）训练站立期的膝控制 （3）训练骨盆水平位侧移 （4）练习侧行,患者通过015范围练习屈伸膝关节以改进此范围内股四头肌的控制，从足跟施加压力以保证屈膝时四头肌的离心收缩。,39,摆动期 （1）患者俯卧以引出膝屈肌群的活动。,40,（2）患者站立，治疗师帮患者小范围屈膝，练习控制离心和向心的膝关节屈曲。 （3）患者
11、用患脚向前迈，治疗师帮助他控制开始部分的屈膝。 （4）患者练习向后走，治疗师指导其屈膝及足背屈。,41,4. 步骤3训练行走 练习行走的个别成分后，应接着练习整体行走，使患者将这些成分按适当顺序结合起来。 5. 步骤4将训练转移到日常生活中去 逐渐延长行走的距离或运动的时间，平行杠内练习等。,42,1. 正常功能及基本成分 （1）上肢功能： 1）手臂在身体不同位置上（即靠近身体、离开身体）抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体； 2）将物体从一处移到另一处； 3）在手内转动物体； 4）伸到各个不同方向（如前、后、头上方等等）； 5）双手同时操作。,（五）上肢功能,43,1. 正常功能及
12、基本成分 （2）臂的基本成分： 1）肩关节外展； 2）肩关节前屈； 3）肩关节后伸； 4）肘关节屈曲和伸展。,44,（3）手的基本成分： 1）桡侧偏移伴伸腕； 2）握住物体，伸腕和屈腕； 3）拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）； 4）各指向拇指的屈曲结合旋转（对指）； 5）在指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展； 6）手握物体，前臂旋后和旋前。,右侧患侧拇指和食指接触仅有侧捏未结合旋转的动作。,45,2. 步骤1分析上肢功能,脑卒中常见问题及代偿方法，如： 盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者不能维持这些动作，患者可能用过度提高肩带及躯干侧屈来代偿。,46,左图可见患肢过度提高肩带，表明患肢肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制不好，右图显示健侧功能正常。,47,2. 步骤1分析上肢功能 脑卒中常见问题及代偿方法，如：当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向。,48,3. 步骤2及3练习上肢功能 （1）引发上肢前伸、前指的肌肉活动和运动控制。 （2）维持肌肉长度、防止挛缩 。 （3）引发手操作的肌肉活动和训练运动控制。,49,4.步骤4将训练转移到日常生活中去,追踪迷宫轨迹但不碰到障碍物,“蜘蛛状”抓握,50,小 结,51,复习思考题,1脑卒中患者步行时易出现的常见问题及代偿方式是什么？ 2怎么引发脑卒中患者上肢前伸、前屈肌群的活动和运动控制？,52,
