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1、危重症患者的评估,1,传统处理程序,采集病史,体格检查,调查研究,诊断,处理,2,传统处理程序,采集病史,体格检查,调查研究,诊断,处理,时间,3,传统处理程序,不适合重症病人,采集病史,体格检查,调查研究,诊断,处理,时间,4,病史,体查,可能 危及生命的问题,可能的诊断,处理,病史,检查,存在的问题,治疗反应,可能的诊断,体格检查,病史,进一步研究,进一步的处理,治疗反应,最终诊断,5,病史采集与体检同时进行 立即处理可能危及生命的问题 同时初步判断病因 对危重患者治疗反应的评估时间可能只有数分钟,6,病史采集,患者主要问题 患者生理储备：心肺功能的储备 运动耐量 既往主要疾病 既往处理
2、基础疾病的处理 治疗支持力度,7,病史采集,患者主要问题 患者生理储备：心肺功能的储备 运动耐量 既往主要疾病 既往处理 基础疾病的处理 治疗支持力度 对治疗支持反应迟钝 病情恶化,8,病史采集,通过对治疗的反应，获得最终完整的病史,9,体格检查,最初目标 初步评定病理生理上受损的程度，决定适当的复苏方案 与病史采集同步 从有限制的初步检查到最后的全面检查,10,评估机体的代偿,评估患者代偿反应 失代偿表示病情重,11,调查研究,辅助临床资料 有用的常规检验 电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气分析、胸片,12,气道评估,要点 气道阻塞而没有哮鸣音提示病情危重 氧饱和度正常不能排除气道病变
3、 气道阻塞患者血氧饱和度下降提示病情加重 气道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止迫在眉睫 交感神经反应差提示病情加重,13,呼吸评估,要点 明显的呼吸困难是病情危重的标志 代谢性酸中毒可造成非呼衰患者出现呼吸困难 高碳酸血症与意识混乱提示呼吸代偿功能已耗竭 呼吸频率减慢提示呼吸停止的危险,14,呼吸评估,注意是否出现以下特征： 呼吸30次/分或8次/分 不能连续说一句话 激动不安、言语混乱、昏迷 发绀、SPO290% 提示病情危重恶化,15,循环评估,要点 休克早期血压正常或略升高 评估患者代偿反应 评估组织灌注情况 意识水平 末梢循环 尿量 酸中毒 评估休克的原因,16,低血压 根据患者日
4、常血压决定患者可接受的最低血压 意识状态 如无中枢神经系统原发病意识状态变差提示严重全身性疾病,17,具有下列特征的病人应该注意，尤其是急性发作或者加重，特征越多病情往往越重 意识状态改变 低血压 心动过速 呼吸困难 紫绀 少尿 酸中毒,18,CASE 1,65岁男性，既往糖尿病史，无呼吸系统疾病史 因气促一天来诊，气促明显且持续不缓解，但能完整说完一个句子。 血压：150/70mmhg，心率：110次/分 肢端冷 血氧饱和度监测稳定于99-100% 血糖：9.6mmol/L 电解质、肝肾功检查无明显异常 血气分析：FiO2：50%，PH：7.20 PACO2：10mmhg，PAO2：315m
5、mhg,19,CASE 1,思考： 病情严重？ 应该得到什么水平的治疗？,20,CASE 1,PH=7.2，严重的代谢性酸中毒 PACO2=10mmhg，已经达到最大的呼吸代偿 如果代谢状态恶化PH更低，而呼吸已经不能再代偿,21,CASE 1,评估患者危重程度，患者存在的主要异常与代偿反应同样重要 患者病情危重，应在有条件的ICU监护治疗,22,CASE 2,35岁男性，因哮喘持续发作就诊 心率：115次/分，神志清，能正确对答，可连续说完一句话 心电监测：spo2：100%，血压140/70mmhg 血气分析：FIO2：35%,PH：7.25，PACO2：58mmhg，PAO2：95mmh
6、g,23,CASE 2,患者病情？ 需要考虑气管插管么？ 还需要知道患者其他的资料么？,24,CASE 2,决定因素： 判定是否能快速恢复（既往治疗、起病急缓、诱发因素） 衰竭的症状体征 PACO2上升的速度 加强治疗的可能性 密切监测患者的能力及条件,25,CASE 2,患者有强直性脊柱炎 颈伸展受限 插管的决定？,26,CASE 2,存在插管困难 及早判断，及时插管 避免危急状态下紧急插管,27,CASE 3,25岁女性，白血病史 血压：80/60mmhg 神志清，呼吸急促 气道通畅 立即处理？,28,CASE 3,立即液体复苏 确定休克类型 首先根据心率，JVP，肢端触诊,29,JVP
7、(Jugular Venous Pressure),颈静脉压间接提供了中心静脉压（CVP）水平 右颈内静脉 病人体位45度，头稍向左 健康人颈静脉充盈最高点应该在胸骨角水平的垂直距离3-4cm内。,30,31,CASE 3,HR：120次/分，JVP：1cm，肢端暖 休克原因？ 首要处理？,32,CASE 3,Septic Shock 补充500ml晶体或胶体，必要时继续 中心静脉、动脉置管 密切监测，每10min检测CVP,33,容量负荷试验,每10min测CVP(PAWP)增加数值（mmhg） CVP PAWP 5 7 终止试验并限制液体输入,34,CASE 3,液体复苏过程中 血压继续下
8、降至50/30mmhg，神志不清 如何处理？,35,静脉推注0.1mg肾上腺素，必要时重复 接着去甲肾上腺素输注维持（0.012 ug/kg.min ） 同时继续液体复苏,36,复苏后患者生命体征平稳 下一步？,37,休克原因,病史，体格检查提示Septic Shock，判断感染来源 确定感染是否医院获得性，评估免疫功能 近期血常规，紧急CXR 血培养，生化检查，尿常规 抗感染：1小时内,38,四天前开始有咳嗽 T：37.8，呼吸：24次/分，心率：110次/分，颈软，双下肺少许吸气相湿罗音，腹部平软。 血常规：白细胞：11.0109/L,中性分类：78% 胸片：左下叶少许斑片影 尿常规无异常,39,Septic Shock 感染部位 肺？,40,免疫抑制患者对感染反应迟钝 感染的症状少且不典型 中性粒细胞减少患者，肺炎胸片渗出影少,41,小结,对危重病人的评估应同步进行 首先判断危及生命的问题，及时处理 评估机体的代偿反应-判断病情的危重程度 评估治疗反应-完善诊断及处理 反复评估 确定及处理病因,42,谢谢！,43,
