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1、急性缺血性脑卒中诊治流程,1,卒中的分类,2,定义：,缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,3,流行病学,脑血管疾病在我国为第一位死因 我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。 而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%。,4,5,急性脑卒中患者时间管理节点记录,图,6,急性缺血性脑卒中诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是
2、否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,7,急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。 应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。,8,急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）,所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。 用神经功
3、能缺损量表评估病情程度（级推荐）。 应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。,9,美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）,图,10,急性缺血性脑卒中一般处理,1、呼吸与吸氧 2、心脏监测与心脏病变处理 3、体温控制 4、血压、血糖控制 5、营养支持,11,急性缺血性脑卒中特异性治疗,（一）、改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物,12,急性缺血性脑卒中特异性治疗,（二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药,13,急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程,由于急性缺血性
4、脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。,14,急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程,如何个体化选择溶栓适应症患者 如何尽量减少静脉溶栓的院内延误 静脉溶栓的操作和管理,15,静脉溶栓现状：,急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程,整体有效率 30-45% 国外占所有缺血性卒中的 3-5% 我国约为 1.9%,16,重视卒中 可防可治,发病到溶栓治疗的时间与患者预后,发病到溶栓治疗的时间,每节约1分钟平均1.8天健康生命的时间 每节约15分
5、钟平均1个月健康生命的时间 每节约15分钟降低院内死亡率4%,17,影响溶栓治疗实施的因素,院外延误 3小时到院比例22-31% 加强溶栓相关公众教育 改进院前医疗急救系统 加强主动宣传,18,院内延误 2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2是由于患者或家属拒绝） 绿色通道 团队建设 签字制度,影响溶栓治疗实施的因素,19,时间就是脑细胞,不同时间窗静脉溶栓患者获益比,20,缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用rt-PA时间 Door to needle time, DNT 我国115min, DNT60min为7%（美国27%） DNT60min院内病
6、死率及sICH显著降低 DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,21,入院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予静脉溶栓,把握流程， 抓紧“决胜60分”,22,AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目 旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间 观察此项目开展前（ 2003-2009 ）和开展后（ 2010-2013 ）各指标的变化,TARGET-STROKE：,急性缺血性脑卒
7、中静脉溶栓标准化流程,23,显著缩短DNT的策略,EMS院前通知 快速分诊并通知卒中小组 卒中小组集合 247通道进行卒中专家评估 实习生纳入卒中小组 快速颅脑影像检查 快速实验室检查 建立tPA治疗方案 tPA预混合 急诊储备tPA 提高DNT时间的反馈,多变量分析,快速分诊并 通知卒中小组,卒中小组 集合,急诊储备 tPA,缩短 8.1min,缩短 4.3min,缩短 3.5min,62%使用率 P=0.03,63%使用率 P=0.018,69%使用率 P=0.008,24,每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟,缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标,+,1种策略,+,11种
8、策略,1.3分钟,14分钟,P=0.011,TARGET-STROKE,25,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,26,绿色通道 从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等 快速反应团队 卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中心护士,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,27,备床 保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元 备药 NICU病区备 rt-PA 50mg两支,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,28,溶栓前急诊处理,急诊医生 迅速识别缺血性卒中 采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断
9、卒中 排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs 进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。,29,卒中中心会诊医师、急诊医生 神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道； 选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中-停止血管神经病学评价 提示颅内出血-进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中-收住卒中中心病房 评估溶栓适应症及禁忌症 判断
10、可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？ 根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟） ），进行第二次谈话。,溶栓前急诊处理,30,如何个体化选择溶栓患者？,31,32,rt-PA 溶栓入选标准：,诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄18岁 儿童患者为禁忌 起病时间3-4.5小时 为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间 时间窗内，越早越好,个体化选择溶栓患者,33,rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：,最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度） 症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征） 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部） 颅内出血史 需考虑既往出血体积、部
11、位、时间 微出血非溶栓禁忌,个体化选择溶栓患者,34,颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 185/110 mmHg（相对）,个体化选择溶栓患者,rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：,35,活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR1.7或PT15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药）,个体化选择溶栓患者,rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：,36,血糖水平22.2mmol/L) 糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓 CT提示
12、多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球) 应区分早期缺血改变及明显低密度影,个体化选择溶栓患者,rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：,37,38,rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：,神经系统症状轻微 考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比 快速自发缓解 仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定,个体化选择溶栓患者,39,妊娠及围产期权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血 消化道肿瘤出血风险高 最近3个月内心肌梗死 急性心梗合
13、并脑梗：先溶栓，再心脏介入 考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）,个体化选择溶栓患者,rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：,40,年龄80岁 安全且同样有效 严重脑卒中(NIHSS评分25分) 获益不明确 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 INR1.7仍可能获益 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 可能同样有效,个体化选择溶栓患者,rt-PA 溶栓3-4.5h以内相对禁忌症：,41,rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新： 3小时以内严重卒中溶栓无禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 感染性心内膜炎不建议溶栓 月经期溶栓无禁忌 7天内腰穿无禁忌 主动脉
14、弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 单抗或双抗非溶栓禁忌 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌,个体化选择溶栓患者,42,其他需权衡风险及获益的情况： 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤，VitK缺乏，败血症等 认知功能障碍患者 恶性肿瘤患者 mRS评分2分的残障患者,个体化选择溶栓患者,43,尿激酶溶栓入选标准：,有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA,个体化选择溶栓患者,44,启动溶栓程序,急诊科医
15、师或卒中中心医师开出住院证，由家属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） 尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径（小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择,45,溶栓谈话,建立医患信任 传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险 态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈 有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最
16、主要的风险是可能引起严重的脑出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定Owen B Samuels（UCLA),46,溶栓谈话,47,我院溶栓风险同意书,图,48,主治医师、卒中单元护理人员 监护患者，开始溶栓（小于60分钟） 有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓 没有相关禁忌病史的患者，只需具有头部CT、快速血糖、心电图的结果即可，无需等待其他血液化验结果,入住卒中单元启动溶栓,49,溶栓前血压管理：,测量患者双上肢血压及足背动脉搏动，排除主A夹层可能 如2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg(两次间隔至少10分钟）可以谨慎地降压 拉贝洛尔 10-20mg iv 尼卡地平 5mg/h 乌拉地尔 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入） 硝普钠（舒张压140mmHg),
