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1、1,高危病人压疮上报及管理,2,等 级 医 院 评 审,第三章 第八条 防范与减少患者压疮发生 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 C 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程 2.有压疮诊疗与护理规范 3.高危患者入院时压疮的风险评估率90% B对发生压疮案例有分析及改进措施,3,等 级 医 院 评 审,第三章 第八条 防范与减少患者压疮发生 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施 C 1.有预防压疮的护理规范及措施 2.护理人员掌握操作规范,压疮护理质量的指示剂,4,我 们 如 何 做 压疮管理制度化,三级监控制度,压疮报告制度 难免压疮管理制度 压疮防范管理制度 压疮护
2、理管理流程 压疮防范措施,压疮护理委员会,护士长,责任护士,5,压 疮 会 诊 制 度,对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施,6,我 们 如 何 做 压疮管理程序化,入院评估 对于新入院的皮肤高危病人,要把好入院关， 积极评估患者情况是预防压疮关键的一步 制定和落实防护措施 护理措施由护士、患者及家属共同参与制定，护理目标与时间护患共识 轻度风险（15-18分）建立翻身卡,7,压 疮 高 发 科 室,神经内科、脑外科、骨科、ICU、急诊等,共同危险因素,8,操作不当,9,压 疮 高 危 人 群,神经系统疾病：自主活动受
3、限，长期卧床，身 体局部组织长时间受压 老年 肥胖：加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护 水肿：降低了皮肤抵抗力,10,压 疮 高 危 人 群,疼痛：处于强迫体位,活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少,11,好 发 部 位 评 估,12,如 何 评 估评估工具,Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin
4、Scale：卡宾评估表,13,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,14,应用Braden评估表依据,raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。 对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后， 压疮的发生率下降了50%-60% 应用raden计分表预测及预防压疮的护理研
5、究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期 蒋琪霞,应用Braden scale的目的不是一个评分和记录,而是行动!,15,压 疮 预 防 措 施,减压：减轻局部压力与剪切力 皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿 增加营养 健康教育,16,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位,17,避免局部组织长期受压定时翻身,18,保 护 骨 隆 突 处,气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备,19,正确使用石膏、夹板及绷带固定,20,更 换 体 位,侧卧位的角度 传统： 90翻身法(完全侧卧） 现在： 保持床铺和病员背部之间成30角,
6、背部垫一 软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处（交替着，右侧，平卧，左侧）,21,正 确 卧 位,侧卧: 应避免直接压迫股骨粗隆处， 当侧卧90度时对大粗隆外踝 产生很大压力，应采用30度 角卧位，接触压力被转移而 降低压疮发生风险。 平卧位: 除非治疗需要床头抬高角度 应可能低因为被抬高50度到 60度时会发生剪切力，应避 免大于30度。,坐卧位,偏瘫病人,22,1.防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压部位。 2.失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压 疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清
7、洁。,皮 肤 护 理,23,皮 肤 护 理,保持皮肤清洁干燥 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑 皮肤面感觉功能下降已被认为是压疮的高危因素,24,皮 肤 护 理,促进局部血液循环全背按摩 严禁按摩已发生的压疮！,25,增 加 营 养,了解营养状况 注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。 补充维生素和微量元素。,26,健 康 教 育,与病人和家属一起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗
8、护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。,27,有了压疮怎么办?,评估,局部,全身,28,压 疮 局 部 评 估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量及颜色 6.感染？ 7.疼痛？,29,压 疮 治 疗 原 则,减压 全身支持治疗：潜在性疾病的治疗和营养状况的改善 局部处理,30, 期 压 疮 敷 料 选 用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。,31, 期 压 疮 敷 料 选 用,1.未破的小水疱： （直径小于5mm）应减少摩擦
9、，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴） 2.大水疱： （直径大于5mm可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）,保护皮肤，避免感染,32,-期 压 疮 敷 料 选用,干痂： 外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 窦道（潜行）： 1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口： 禁用密闭性湿性愈合敷料伤口银离子泡沫敷料,33,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明
10、确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。,34,不 可 分 期 压 疮 敷 料 选 用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,35,何 时 更 换 治 疗 方 案？,创面加深或变大
11、 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,36,压 疮 伤 口 护 理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,37,压 疮 护 理 新 理 念,38,翻身-减压,900,300,注意,39,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,
12、40,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（30，30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,41,预 防 压 力 误 区,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,42,1.频繁、过度清洁皮肤,预 防 摩 擦 力 误 区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,43,水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩 擦 力 预 防,翻身床,正确的翻身手法,44,预 防 潮 湿 误 区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,45,压 疮 护 理 流 程,评估 做好各种记录，认真交接班 避免局部长期受压 完善预防措施 避免潮湿等不良刺激 促进血液循环 改善营养状况 完善护理措施,46,总 结,预防的费用仅仅是治疗的/,降低压疮发生率重在预防 预防的关键: 做好压疮评估 局部缓解压力 皮肤保护 使用新型敷料治疗和预防压疮,
