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1、中心静脉导管常见并发症的护理,时间：2015-06-29 地点：医生办公室 主持：杨卫林 主讲：杨卫林 参加人员：杨卫林、袁圆、杨明霞、王楠、杭秋艳、何丽霞、顾双飞、丁丽平、邵球麟、夏雨娟、叶梅、周丹、李响,主要内容,一、中心静脉置管概述 二、中心静脉导管常见并发症与处理 三、中心静脉导管的维护,血管通路的类型,头皮针静脉输液 浅静脉留置针输液 中心静脉穿刺置管 PICC 植入式输液港 脐静脉输液 骨髓腔输液,何谓中心静脉置管,中心静脉置管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，穿刺，使导管尖端到达腔静脉的过程。,中心静脉置管的适应症,急性复苏患者。由于外伤意外和疾病造成呼吸、心跳停止的抢救
2、。 严重休克需快速补液的患者。 消化道大出血的患者，需快速补充血容量。 肿瘤晚期的危重患者，需要长期补充液体。 危重及大手术患者。,中心静脉置管的适应症,外周静脉穿刺困难，但需长期使用某些对血管有刺激性药物的患者；输注高渗、发疱剂及刺激性药物的患者。 需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌性的患者。采用多腔中心静脉管输入，避免药物配伍禁忌。 需进行中心静脉压检测的患者。 实施TPN治疗的患者。 进行心导管检查，经静脉安装心脏起搏器患者。 需要插入漂浮导管进行血流动力学监测的患者。,中心静脉置管的禁忌症,严重凝血功能障碍易出血和感染的 所选静脉通路有栓塞和损伤的。 大面积烧伤合并感染并高热时，避免引
3、起败血症。 穿刺部位有炎症，胸廓有畸形的。 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。 极度衰竭的患者慎用。 上腔静脉压迫综合征。,中心静脉导管类型,单腔、双腔、三腔、四腔导管 带外鞘的肺动脉导管 可长期使用的埋置式导管,常用穿刺置管的途径,锁骨下静脉（锁骨上路、锁骨下路） 穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管 长度左侧不超过15cm，右侧不超过12cm。置管时不易发生异位，不影响病人颈部和上肢的活动，病人感觉舒适，利于导管护理，感染率低。,常用穿刺置管的途径,颈内静脉（A前路、B中路、C后路） 穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度左
4、侧13-15cm，右侧10cm. 股静脉 穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，置管后管理困难，适用于短期置管患者，一般置管长度20-25cm，距下腔静脉较远，仅用于普通输液。成人不主张行股静脉置管,颈内静脉穿刺点的选择,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系 穿刺点可分为前路、中路、后路三种。,A,中心静脉穿刺置管并发症,肺与胸膜损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 纵膈损伤 空气栓塞 导管栓子 导管异位 心律失常和心肌穿孔,中心静脉穿刺置管时并发症,肺与胸膜损伤 气胸：是锁骨下静脉置管常见的并发症之一，偶尔可发生张力性气胸或血胸。少量气胸20%无明显临床症状可以不做处理,每日动态评估.如置管后
5、迅速出现呼吸困难胸痛、发绀,警惕张力性气胸,X线检查明确诊断,及时处理. 胸腔积液: 穿刺针伤穿透静脉进入胸腔,大量液体输入胸腔所致.表现为测量中心静脉压时出现负值,输液通路通畅但抽不出回血.出现此现象应立即拔管,必要时行胸腔抽液.,中心静脉穿刺置管时并发症,动脉及静脉损伤 穿刺针致锁骨下动脉或静脉撕裂伤所致,穿刺局部出血,应立即拔除导针或导管,局部加压5-15分钟。如血肿较大，行血肿清除术。 神经损伤 常见臂丛神经损伤，穿刺时病人主诉有放射到同侧手臂的触电感或麻木感，应立即拔出穿刺针或导管。,中心静脉穿刺置管时并发症,胸导管损伤 左锁骨下静脉置管可损伤胸导管，穿刺点可有清凉淋巴液渗出，应拔除
6、导管，如出现乳糜胸则应放置胸腔引流管引流。,中心静脉穿刺置管时并发症,纵膈损伤 可引起纵膈血肿或纵膈积液，严重者可造成 上腔静脉压迫，须行急诊手术，清除血肿。 空气栓塞 发生在移去导针注射器后放入导管的瞬间。 预防的方法为：放置导管前嘱患者屏气，防 止深吸气造成胸腔内负压增加。,中心静脉穿刺置管时并发症,导管栓子 导管断裂所致，需在介入室用抓捕器取出。 导管异位 常见异位部位：同侧颈内静脉或对侧无名静脉，置 管后应常规行X线定位检查，发现异位，应及时调整。 心律失常和心肌穿孔 与导管置入过深，进入右心室或右心房内有关，如 导管质地硬，可造成心肌穿孔。,中心静脉导管留置期并发症,静脉血栓形成 空
7、气栓塞 导管栓子 导管堵塞 导管感染 导管脱落 导管留置时间：一般为15-30d，最长不超过3个月。,中心静脉导管留置期并发症,静脉血栓形成 发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。 护理观察：患者肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。 诊断方法：怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请 血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。,静脉血栓形成,处理措施 拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，拔除导管，但拔管需在血栓机化后。 制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩，可做
8、握 拳、松拳动作。 溶栓：尿激酶：对3-5天的新鲜血栓效果较好。 PT延长超过5秒时停用。 巴曲酶：对陈旧性血栓效果较好。需三天测 一次纤维蛋白原，若0.5g/L停药。,静脉血栓形成,抗凝： 低分子肝素：0.4ml/40000U,腹壁皮下注射连用7天。每周检测血小板两次。 华法令：3mg.po.qd。使用前开始没3-5天监测血项1次，当PT延长超过5秒时，改为半量口服 祛聚：肠溶阿司匹林：100mg qd长期口服。 低分子右旋糖酐：250-500ml qd 一般使用2周。 丹参注射液：300ml+5%GS250ml qd.,中心静脉导管留置期并发症,空气栓塞 这是最为严重也容易发生的并发症。在
9、输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的链接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意。,中心静脉导管留置期并发症,导管堵塞 造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。 当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管堵塞。,中心静脉导管留置期并发症,为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物之间用生理盐水冲管；先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏稠性强的药物前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后立即用生理盐水冲管。
10、 一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。,中心静脉导管留置期并发症,导管感染 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，输液管道的连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。 预防： 1、严格执行无菌操作原则，并加强对输液装 置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，严格消毒。 2.穿刺点勤消毒、更换敷料。 3.合理使用抗生素。,中心静脉导
11、管留置期并发症,导管脱落 由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去粘性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。,中心静脉导管留置期并发症,预防： 1、中心静脉置管成功后用缝线固定导管与皮肤，连接输液器后，输注的液体不要挂的太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。 2、更换3M敷料贴膜是要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。贴膜不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。 3、躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。,中心静脉导管的维护,冲管和封管 敷料的更换 输液护理要点 拔管方法,三分穿刺，七分维护,影响导管置入后使用效果的主素因素,主要因素,导管固定 敷料更换,
12、导管维护,输液治疗的维护和管理（指南）,证据 穿刺点透明敷料需要经常更换，对成人和青少年来说至少每周更换1次敷料。 附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及时过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开。,输液治疗的维护和管理（指南）,推荐 应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上。（A） 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。（A） 输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4小时更换1次。如怀疑呗污染或系统完整性受损时，应立即更换。（C）,导管维护AC
13、L三部曲,A-Assess 导管功能评估,C-Clean 冲管,L-Lock 封管,ACL,Assess-导管机能的评估,输液速度降低 无法抽取回血 冲管封管困难,如何鉴定导管的功能？,导管维护ACL三部曲,A-Assess 导管功能评估,C-Clean 冲管,L-Lock 封管,ACL,Clean-正确的冲管,保持导管通畅 避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内 用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前。,冲管的定义？,正确冲管的频率,在每次静脉输液前、给药之后冲洗导管 每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物
14、后。 采血后 治疗间歇期，每3-7天冲洗导管一次 在连续输液情况下，每12小时冲洗一次 常用冲管液：0.9%NS20ml,冲管方法,不间断的冲洗方法,推一下、停一下,冲管的注意事项,严禁使用10ml以下的注射器 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先冲洗导管后再接其他输液。 为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁。,导管维护ACL三部曲,A-Assess 导管功能评估,C-Clean 冲管,L-Lock 封管,ACL,Lock-正确的封管,正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。 封管溶
15、液：浓度0-10u/ml（成人）；10U/L(小儿)。 最小剂量=导管容积和附加装置容量的2倍。（C）,封管的方法,将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml，一边推封管液一边拔针头（推液速度拔针速度），确保导管内全是封管液，而不是药液或血液。在封管后迅速夹闭延长导管系统以保证管内正压。,冲管与封管步骤,冲管 S生理盐水 A给药 S生理盐水,封管 S生理盐水 A给药 S生理盐水 H稀释肝素,输液治疗的维护和管理冲管、封管（指南）,证据 使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应根据导管的类型、患者的过敏史、输液液体的不同进行。,输液治疗的维护和管
16、理冲管、封管（指南）,推荐 对血管内导管应按有关规定定期冲管，以促进和保持血管通路的通畅，防止不相容药物和液体的混合。（A） 护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识。（A）,更换敷料,目的： 预防感染、观察 频率： 穿刺后第一个24h更换一次 每4-7天更换一次 敷料松动或潮湿时随时更换 禁用胶带直接粘在导管上,更换敷料,操作步骤 有四周向中心揭开贴膜，再顺穿刺方向（远心端向近心端）去除敷料。避免将导管带出体外。 检查穿刺点有无红肿、渗出。 再次洗手 先用酒精后碘伏消毒皮肤个三次（顺时针-逆时针-顺时针），直径大于12cm，待干后贴好新贴膜。,更换敷料,注意事项 消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管上 必要时使用思乐扣固定翼 采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度。,肝素帽的使用方法,用酒精棉片摩擦消毒15秒 每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预充，24h更换一次。 因各种原因松
