血浆置换PPT

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1、血 浆 置 换Therapeutic plasma exchange,2,血浆置换 Therapeutic plasma exchange,血浆置换的定义 原理 血浆置换的技术和方法 TPE的适应证 禁忌症 并发症,3,许多疾病的发生、发展过程中，由于机体血液中存在的一些致病因子，从而造成组织器官功能紊乱： 免疫性疾病中的自身抗体 沉积在组织、引起组织损伤的免疫复合物 循环毒素，如过量的药物、毒物 大量低密度脂蛋白 各种炎症介质 祛除这些致病因子可阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官功能的损害，甚至可恢复器官功能,4,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化

2、学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大 分 子,中分子,小 分 子,血液净化清除物质,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,5,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大 分 子,中分子,小 分 子,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血液净化清除物质,6,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大 分 子,中 分子,小 分 子,血液透析 血液滤过 血液灌流

3、 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血液净化清除物质,7,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大 分 子,中 分子,小 分 子,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血液净化清除物质,8,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大 分 子,中 分子,小 分 子,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血液净化清除物质,9,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因

4、子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大 分 子,中 分 子,小 分 子,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血液净化清除物质,10,血浆置换 plasma exchange, 又称plasmapheresis,通过血浆分离装置, 利用体外循环的方法将血浆分离并滤出, 弃去患者的异常血浆 将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内 血浆中所存在的一些致病的物质, 代谢产物 和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃的血浆,11,血浆置换的历史,12,血浆置换的基本原理,清除致病物质，如抗GBM

5、病时清除体内的抗肾小球基底膜抗体,补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13,13,PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法：,离心式血浆分离,膜式血浆分离,血浆分离的方法和技术,14,离心式血浆分离法 把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采用不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。 用于红细胞增多症、白血病、血栓性疾病的治疗，已不常用该法。,血浆分离技术,15,血浆分离技术,膜式血浆分离法：也称血浆滤过法 1.一次膜分离法 也称为单滤过。 治疗时用血浆分离器

6、一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液。 一次膜分离法可补充凝血因子，并能排除含有致病物质的血浆成分。 存在因使用他人的血浆而有被感染的可能性。采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液。,临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离，而血液疾病的治疗采用离心式血浆分离。,16,离心法和一次膜过滤法都是无选择性地除去所有的血浆成分，其中可能只含有1mg与病因有关的血浆物质，但不得不废弃210g蛋白质（假设血浆蛋白为7g/dl，交换3L），即丢失21万倍有生理作用的物质 为了克服以上的缺点，应创造选择性除去病理性血浆成分的方法，而将患者自己的白蛋

7、白输回体内,17,双重滤过 DFPP,double filtration plasmapheresis,使用两个不同的滤器串联起来。由于滤器滤过膜的孔径不同，故可将血浆中的不同成分分开，达到选择性清除致病因子的目的。 第一次滤过时，血浆中的全部蛋白被分离出来； 第二个滤器滤过时，该滤器的膜孔较前面的滤器小，致病因子（主要是大分子免疫球蛋白）被滞留并除去，而白蛋白分子和小分子物质可顺利通过滤膜，再与细胞成分一起回输体内。 双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，仅相当于经典PE的1/4，有时候甚至可以不用置换液，或可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透液.,18,血浆置换的

8、方法,血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液，即置换液,单重血浆置换,19,血浆置换的方法,双重血浆置换,11,双重血浆置换,11,20,血浆置换的置换液,PE时必须补充置换液，以保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。 无统一标准：依据病种、经验、经济、置换量。先晶体，后代血浆，再后血浆/白蛋白 晶体液 代血浆 白蛋白 血浆,21,置换液的种类,晶体液： 生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液 用于补充血浆中各种电解质的丢失。 晶体液的补充一般为丢失血浆的1/31/2，大约为5001000m,22,血浆制品： 新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白 血浆制品含

9、有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。 新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。,置换液的种类,23,人白蛋白溶液 白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾/低钙血症 尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。 通常采用CRRT置换液配成4-5%白蛋白溶液,置换液的种类,24,其他液体： 右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也可以用作置换液，以减少治疗的费用 这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者,置换液的种类

10、,25,置换液的种类,26,血浆置换的操作,27,治疗前评估,常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等。 由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式。,27,28,建立血管通路 确定治疗处方 物品准备及核对 血浆置换治疗 并发症处理 制定血浆置换治疗方案,28,血浆置换的操作流程,29,血浆置换的基本装置,Plasauto,血浆置换设备,30,物品准备及核对,准备体外循环用的必须物品： 血浆分离器、血液管路、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。穿刺针（中心静脉导管）、输

11、液器、生理盐水、白蛋白或血浆、平衡液、5%10%葡萄糖注射液、5碳酸氢钠、肝素钠注射液、5ml、20ml空针各一付、护理包、消毒用物。,30,31,血浆分离器的预冲,灌注和冲洗开始之前，检查所有的管路是否连接紧密。 按照所使用的说明书进行灌注和预冲程序。 生理盐水1000ml +普通肝素40mg进行预充，血流量100-150ml/min，血流速不要超过250ml/min。,31,32,血浆分离器,血浆分离器,血浆成份分离器,33,血浆置换的抗凝方案,普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，预期结束前30分钟停止追加。有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个

12、体化调整。 低分子肝素一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果(方法同上)。 出血风险高的患者，也可在监测APTT的前提下，给予阿加曲班。,33,34,等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动,保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,维持水、电解质和酸碱平衡,适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下。,减少病毒污染机会,无毒性，不在体内蓄积,补充置换液的原则,03,05,02,04,06,血浆置换的治疗处方,35,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量(PV)的计算 血浆容量

13、(PV，ml)=(1- HCT)Xb+(C X体重) b 为常数：男性 1530；女性 864 C 为常数：男性 41； 女性 47.2 体重以kg为单位 血浆容量(ml)=0.065 X 体重(1- Hct) 简易算法：人体血浆量为3540ml/kg(BW) 若患者Hct正常，则取35ml/kg(BW); 若患者Hct低于正常，则取40ml/kg(BW),36,每次置换11.5个PV为宜,37,血浆置换的频率： 取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。 一般认为：高频率、少量置换量的血浆置换由于低频率、多置换量的PE。 SOP推荐：间隔12天，每次置换11

14、.5个PV，57次为一个疗程。,血浆置换治疗处方,38,血浆置换适应症,符合下列条件的疾病可以采用血浆置换： 被清除物质相对分子质量巨大(15000)，一般的血液净化技术如血液灌流，高通量血液透析、滤过不能清除； 被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速； 被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。,39,血浆置换适应症,主要分为3类疾病: 类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,应立即(或必须)进行血浆置换治疗 类疾病:即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗 类疾病:临床上有散在的病例报告,需要进一步进行临床验证,40,血浆置换治疗在各

15、系统疾病的应用,肝脏疾病 血液系统 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 免疫性血小板减少性紫癜 (ITP) 冷凝集素病 高黏综合征 溶血性疾病 巨球蛋白血症,41,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,神经系统疾病 格林巴利综合征(GBS) , 重症肌无力(MO) 多发性硬化(MS) 代谢性疾病 家族性高胆固醇血症 甲亢危象,42,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,肾脏疾病 抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎 寡免疫复合物型新月体肾炎 IgA肾病和紫癜性肾炎 肾移植,43,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,风湿性疾病 系统性红斑狼疮(SLE) 原发性小血管炎 重症中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 产

16、科中应用 母婴血型不合致新生儿溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭,44,血浆置换疗效判断,评价治疗效果的指标 血清学血液学参数：抗体滴度、免疫复合物水平、学习班数等； 受累器官的机能：肺疾患的弥散能力、神经疾病的神经传导速度等； 根据简单的临床数据评价治疗效果,45,卫生部2010血液净化标准操作规程,药物难以纠正的全身循环衰竭,严重活动性出血或DIC,非稳定期的心、脑梗死,颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能很好配合治疗者,血浆置换的禁忌证,46,过敏和变态反应： 异体血浆所致，减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理； 低血压： 与置换液补充量不足、血流速、治疗前低血容量或低蛋白、血管活性药物清除或过敏反应有关，按相应原因处理； 溶血： 查明原因，同型血浆，停止输注可疑血浆；监测血钾情况及尿量；,血浆置换的并发症,47,重症感染： 高危患者应输注免疫球蛋白； 血行传播病毒感染： 主要与输入血浆有关，应签订输血同意书； 出血倾向： 血