暴发调查步骤（课堂PPT）

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1、1,暴发调查的步骤和思路,2017年3月31日,2,3,暴发：在局限的地域范围内，短时间内有很多相同的病人出现，超过预期发病水平。传染病暴发时病人多有相同的传染源和传播途径。 流行：某种传染病在较大的地域范围内病例数超过预期水平，在全球范围发生流行或跨州流行称大流行。 聚集性：在相对短的时间范围内或局限的地区范围内集中出现多例同类病例，病例出现时间、空间、人群上的聚集性。而不考虑病例数是否高于期望。 预期发病水平,4,如何发现暴发？,5,6,7,8,9,10,11,12,13,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间

2、分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,14,调查前的准备,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,15,去现场前要做好充分的准备,向当地了解情况 阅读相关疾病资料和发表的研究 准备必要的物资和设备 人员安排 做好坚持到底的准备！,16,证实暴发的存在,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交

3、流和反馈,17,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？ 存在任何可能导致虚报的因素吗？ 确定是单一疾病吗？ 值得花时间或精力调查吗？,18,证实暴发存在:病例人数是否超过预期值？,建立基线水平 与去年同期比较 与前期比较,19,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,20,病例增加的人为原因,报告方式的改变 病例定义的改变 诊断水平的提高 错误诊断 重复报告,21,2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,22,县医院报告的病毒性肝炎明显升

4、高,罹患率（1/10万,所有医院,不包括县医院,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,23,证实暴发存在：确认是单一的疾病实体,某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠，时有臭味，马路上空有十几条高压电缆线 派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求调查。 1例鼻咽癌，1例胃癌，脑积水1例，抑郁症1例 1例疑似胃癌(尚未确诊)，腰间盘突出8例 不同程度脂肪瘤10余人,严重脂肪瘤2例,24,核实诊断,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,25,核实诊断：疾

5、病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误 纳入实验室检测的指标范围是否正确？ 检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类似？ 检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响 方法： 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,26,2008年2月4日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件,与家庭聚餐有关，罹患率为78（14/18） 主要症状/体征 头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等 5例横纹肌溶解 潜伏期：20-60分钟 以下指标的检测结果均为阴性 酸价、过氧化

6、值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等,聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素,27,2006年10月至11月中旬 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“川崎病”暴发调查,28,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发 5岁以下为主（80） 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,29,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核

7、实诊断,30,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上 至少下列中4项： 结膜干性充血、无分泌物 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌” 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,31,核实诊断结果,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,32,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,33,病例定义、病例搜索及个案访谈,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查

8、并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,34,病例定义,一个统一的标准 是确定被调查对象是否纳入病例的依据 是统计发病人数的流行病学工具 不同于临床诊断标准 病例定义要简洁、具有可操作性,35,病例定义主要内容,流行病学指标 时间:首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 地区:除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群:暴发地区的所有人群 临床症状和体征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性 流行病学暴露史,36,已经明确的危险因素，可纳入病例定义,参加某起聚餐的村民，5月1日-3日期间出现呕吐或腹泻3次/24小时

9、症状之一者 A旅行团的游客和导游，5月1日-3日期间出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻之一者,37,不要将要调查的危险因素纳入病例定义,2010年“南京小龙虾事故”调查回答的问题之一 进食小龙虾是否是发病的危险因素 病例定义 2010年5月以来，某市医疗机构住院患者 出现肌酸激酶、肌红蛋白升高或诊断为“横纹肌溶解综合征” 有小龙虾进食史者,38,39,某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻,其他腹泻与菌痢的类似程度,其他腹泻病例,菌痢暴发病例,40,若想囊括所有病例，会造成许多“鱼目混珠”,这个病例定义“敏感度”很高 This is called a “highly sensitive” case def

10、inition,其他腹泻病例,菌痢暴发病例,41,若想做到“纯之又纯”则会漏掉很多病例,菌痢暴发病例,这个病例定义“特异性”很高 This is called a “highly specific” case definition,其他腹泻病例,42,解决办法：制订多个水平的病例定义,疑似病例 Suspect,可能病例 Probable,确诊病例 Confirmed,非病例,特异性,敏感性,43,44,45,46,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征 可能病例 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 确诊病例 疑似

11、或可能病例+实验室阳性结果，特异性高 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,47,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 不同暴发疫情病例搜索的方法不同,48,选择特殊病例进行访谈,特殊病例 时间:最早或最晚发病 年龄:较大或较小 职业:食品从业人员 住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病 例 数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,49,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,50,将病例个案调查表录入数据库,51,描述三间分布特征,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证

12、假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,52,52,描述流行病学,疾病特征 三间分布特征 时间 地区 人群,53,描述疾病的作用,已知病原体：核实诊断 未知病原体：帮助提出可疑致病因子 形成有关危险因素的假设 为他人提供学习经验,54,食物中毒暴发病例临床症状,腹泻：82% 腹痛：52% 发热：41% 呕吐：20% 恶心：17%,腹泻：82% 腹痛：75% 发热：62% 呕吐：23% 恶心：15%,沙门氏菌,志贺氏菌,副溶血弧菌,已知病原体，核实诊断,55,247名急性EV71感染病例的临床特征,56,病情轻，胸片显示肺炎影像特征，且进展迅速 C反应蛋白增高。 红霉

13、素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗效果明显。,2016年苏州市A医院不明原因肺炎疫情病例临床症状统计（23例）,未知病原体，帮助提出可疑致病因子,57,200名确诊轮状病毒感染病例的临床特征,形成有关危险因素的假设,58,轮状病毒腹泻的临床特征,呕吐 发烧 水样便,59,200名确诊轮状病毒感染病例腹泻前门诊次数,60,60,三间分布描述,时间分布 病例发病时间绘制流行曲线 地区分布 病例的居住/工作地址绘制地图 散点图 面积地图 人群分布 暴发涉及的不同人群的罹患率,61,时间分布：用流行曲线来表示,62,流行曲线：直方图,病 例 数,2008年,2009年,接种甲肝疫苗,开展调查,放寒假,

14、4天间隔,63,绘制流行曲线的要点,横坐标(X轴) 表示时间间隔 纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数,64,绘制流行病学曲线的要点,X轴的时间间隔 间隔应等距 1/2平均潜伏期，常选择1/3-1/8平均潜伏期 病例数多时，间隔可以短些 致病因子未知时，采用不同间隔绘制曲线，选择最佳者,65,同一起麻疹暴发：X轴时间间隔不同表达的模式明显不同,间隔1天,间隔7天,平均潜伏期：10天,66,1天间隔,3天间隔,7天间隔,不同时间间隔的甲肝暴发,平均潜伏期：30天,67,1小时间隔,2小时间隔,4小时间隔,6小时间隔,0.5小时间隔,68,绘制流行病学曲线的要点,X轴起始时间与病例定义的

15、时间保持一致(首例前保留1-2个最长潜伏期） 末例后保留1-2个最长潜伏期,69,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,2004年11月1日以来，在该学校的学生或教职员工，出现发热并伴有 头痛、咽干、干咳、腹泻症状体征者,70,如暴发未结束，末例后不留空白时间段,2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲线,发病日期,平均潜伏期：8-14天,71,绘制流行病学曲线的要点,标记重要的信息 饮食暴露：聚餐 饮水暴露：管道损坏/维修、更换桶装水批号 环境因素：降雨 调查时间 控制措施：关闭食堂、水井消毒,72,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,73,三种基本模式,点源模式,来源,快速上升,快速降低,某餐食物中毒,7