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1、1,肾动脉狭窄的诊断和治疗,钱永,2,引言,肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常见原因之一。 多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见原因。 在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位原因。但近十几年来，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。,3,流行病学,年龄65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。 肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。,4,RAS的后果,肾血管性高血压: RAS导致肾脏缺血刺激肾素分泌，引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，外
2、周血管收缩，水钠潴留而形成肾血管性高血压，可导致脑出血、心衰、失明 等多种严重并发症。,5,RAS的后果,缺血性肾病: RAS导致肾脏缺血引 起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不全，最终发展成尿毒症，需要透析治疗。,6,RAS的后果,心血管事件风险增加: RAS患者由于较高水平的血管紧张素，使周围血管收缩，诱发冠状动脉缺血、心肌梗死。 反复发作的肺水肿,7,提示RAS的临床情况,以下几种高血压表现 在30岁之前出现高血压或35岁之后出现严重高血压 急进性高血压 顽固性高血压 恶性高血压,8,提示RAS的临床情况,当应用ACEI或AR
3、B类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%）。 存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm。 突然出现的难以解释的肺水肿。,9,诊断手段,肾脏超声可以作为初步筛查手段 计算机断层扫描血管显像（CTA）或磁共振动脉成像（MRA）敏感度和特异度均高，但对病变程度常有夸大。 选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准” 。,10,治疗,内科药物治疗 ACEI、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。 在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用ACEI、ARB有可能导致急性肾衰竭。 钙离子拮抗剂、受体阻滞剂也被证明有效。,11,介入治疗,介入治
4、疗是RAS的首选治疗措施 介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形术和血管内支架置入成形术。,12,13,14,介入治疗适应症,有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高 血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压,15,介入治疗适应症,合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者 有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者 合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者,16,介入治疗禁忌症：,狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部位 肾动脉瘤 靶肾脏萎缩，如肾脏长度
5、6cm 中等程度以上肾功能损害，如血肌酐225umol/L 难以通过的闭塞性病变 伴有其他严重疾患，预后差,17,围手术期用药,术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg /日，4-5天。 术后氯吡格雷75mg/日，常规12个月，最短也要维持3个月；阿司匹林100mg /日，终生服用。 所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。 对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日入量)至术后72h。,18,并发症的处理,穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解剖入路及有效压迫 一过性肾动脉痉挛：避免
6、反复刺激，可予利多卡因等解痉 肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要小，术前、术后充分水化 支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等：要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝药。,19,临床疗效,治愈：即停用降压药，舒张压低于90mmHg。 好转：不增加降压药量舒张压低于90mmHg；舒张压高于90mmHg低于110mmHg，但与术前比较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。 无效：除上述情况外的其他病例。 肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低20%。,20,术后随访内容,临床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。 血压的波动情况 肾功能评价，不仅观察肌酐
7、清除率绝对值的变化，还应观察其曲线变化。,21,高血压的预防与健康管理,高血压是导致脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的第一危险因素，具有极高的致残率和病死率，还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵：我国每年新发150万脑卒中和75万冠心病患者，按照每例溶栓费30006500元、心梗治疗费2万元计算，消耗卫生资源的数量十分庞大。,22,高血压的预防与健康管理,我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。2002年全国营养与健康调查结果显示：成年人高血压知晓率为30.2，治疗率为24.7，控制率仅为6.1。 相比之下，美国经过实施多年的高血压教育规划，高血压的知晓率已达到69，服药率达
8、到53，控制率达到35；日本比美国高血压的三率更高，日本政府将控制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、降低高额医疗费用的主要措施，经过多年的努力，高血压和脑卒中发病有所降低，人均寿命达世界第一。,23,高血压的预防与健康管理应从以下几个方面展开：,限制钠盐摄入量； 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子； 限制饮酒及戒酒； 减轻体重； 适度的体力活动和体育运动； 其他包括戒烟、保持良好的心理状态等。,24,限制钠盐摄入量,限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（56g/大碗），
9、如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数,25,增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子,有报道表明，素食者的血压通常比一般人低。最近美国的大规模随机对照试验（DASH试验）也表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mmHg）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。 对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予以注意。,26,减轻体重适度的体力活动和体育运动,27,高血压健康管理的程序,一般情况调查（年龄、性
10、别、身高、体重、腰围）及血压测定；以6个月测量1次为宜。 基本资料收集： 对收集到的基本资料进行分析评估，发现主要的危险因素，开展生活方式指导； 对生活方式指导效果的评估，一般以2个月为宜。,28,对生活习惯进行评估；,1.关于口味咸淡的评估； 因为食盐90经尿排出（每天摄入食盐总量24小时尿中氯化钠含量90）， 理想的食盐摄入量应控制在每天6g以下。 2.总能量摄入情况评估，参考标准是理想总能量摄入理想体重生活强度; 理想体重22身高（m）2；生活强度：轻度25，中度30，重35。,29,对生活习惯进行评估,3.在进行身体活动指导时，推荐每周消耗2000kcal能量，大约每天300kcal，对体重为60kg的成年人，走1万步大约消耗300kcal能量。因此，大概的标准是每天1万步。有氧运动如快走、慢跑、游泳，一般会感到呼吸加快或微微出汗，脉搏数每分钟大概在100120之间。以走路为例，40分钟左右走3公里的速度亦可视为 有氧运动。 4.关于减肥的速度。合理的减肥速度应控制在每月12kg为宜，具体应注意减少饮食摄入量及减少脂肪的摄入量，胆固醇限制在300mg/d。,30,谢谢,
