肝胆系病证胁痛（课堂PPT）

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1、1,肝胆系病证,2,总论,肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目，其华在爪，在志为怒，在液为泪，其经脉属肝络胆。 胆附于肝，内藏“精汁”，肝胆相为表里。 肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的储藏调节和胆汁疏泄功能的异常。,3,总论,肝体阴用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。（体，实体；用，功能。指肝脏实体属阴而其功能属阳。肝为藏血之脏，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，其气主升主动，又主筋而司运动，其作用属阳。） 若肝气失疏、络脉失和，则为胁痛；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；湿邪壅滞，肝胆疏泄不利，胆汁泛滥，则发黄疸；肝脾肾功能失调，气血水互结，形成鼓胀；,4,总论,肝郁气滞，痰瘀互结

2、，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。 依据肝的生理功能和病机变化特点，将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病归属为肝胆病证。 此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之相关。,5,胁 痛,6,定义,胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，为腋以下致第十二肋骨部的总称。,7,文献简介,有关胁痛的记载，最早见于内经，明确指出本病的发生主要与肝胆有关。 素问脏气法时论云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。” 后世医家在内经的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征有了进一步的认识。隋代巢元方指出胁痛的发病亦与肾有关。,8,文献简介,宋代严用和济生方心腹痛门 胁痛评治篇中认为胁

3、痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。” 明代张介宾将胁痛分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。,9,与西医学相关的病证,西医学中急、慢性肝炎，急、慢性胆囊炎，胆结石，胆道蛔虫，肋间神经痛等，凡以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。,10,病因病机,胁痛主要由于情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等导致肝气郁结，湿热、瘀血阻滞脉络或肝阴不足，络脉失养。 （一）病因 1、情志不遂 肝乃将军之官，性喜条达，主条畅气机。 若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为胁痛。 若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻

4、于胁络，不通则痛，亦能导致胁痛。,11,病因病机,2、跌仆损伤 跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛。 3、饮食所伤 饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛。,12,病因病机,4、外感湿热 湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，亦致胁痛。 5、劳欲久病 久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。,13,（二）病机,胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。 其病理性质有虚实之分，其病理因素，有气滞、血瘀、湿热三者。 因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致的胁

5、痛多属实证，是为“不通则痛”。而阴血不足，肝络失养所致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。一般胁痛以实证为多。,14,（二）病机,胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。 气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。,15,（二）病机,胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，且与脾、胃、肾有关。 因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁

6、遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。,16,诊断与鉴别诊断,17,（一）诊断,1、一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、闷痛或窜痛等。2、可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。 肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、血脂、血浆蛋白、甲胎蛋白均可有助于本病的诊断。,18,（二）鉴别诊断,悬饮 胁痛发病与情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等有关，其病机为肝络失和，其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。

7、悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，其表现为饮停胸胁，咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。,19,辨 证 论 治,20,（一）辨证要点,1、辨在气在血 气滞以胁肋胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关； 血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。,21,（一）辨证要点,2、辨属虚属实 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力； 虚证多属阴血不足，脉络失养。症见其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并见全身阴血亏耗之症。,22,（二）治则治法,胁痛之治疗

8、当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则。 实证宜用理气、活血、清利湿热之法； 虚证宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。,23,（三）分证论治,1、肝郁气滞 症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散。 常用柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。,24,临床应用,胁痛甚，加青皮、延胡索以增强理气止痛之力； 气郁化火，胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，去川芎，加栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯

9、草； 肝气横逆犯脾，肠鸣，腹泻，腹胀，酌加茯苓、白术； 肝郁化火阴伤，胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细，去川芎，酌配枸杞、菊花、何首乌、牡丹皮、栀子； 气滞兼见血瘀者，可酌加牡丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金。,25,2、肝胆湿热,症状：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿。 方药：龙胆泻肝汤。 常用龙胆草清利肝胆湿热；栀子、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子、木通渗湿清热。,26,临床应用,兼发热、黄疸者，加茵陈、黄柏清热利湿退黄； 肠胃积热，大便不通，

10、腹胀腹满，加大黄、芒硝； 湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散； 胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。,27,3、瘀血阻络,症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见癥块。舌质紫黯，脉沉涩。 治法：祛瘀通络。 方药：血府逐瘀汤。 常用当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金行气活血；五灵脂、延胡索散瘀，活血止痛；三七活血通络，祛瘀生新。,28,临床应用,若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒大黄、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛； 胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加

11、三菱、莪术、土鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。,29,4、肝络失养,症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌红少苔，脉细弦而数。 治法：养阴柔肝。 方药：一贯煎。 常用生地黄、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，川楝子、延胡索疏肝理气止痛。,30,临床应用,若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬； 心神不宁，心烦不寐，可酌加酸枣仁、炒栀子、合欢皮； 肝肾阴虚，头目失养，头痛目眩，加菊花、女贞子、熟地黄； 阴虚火旺可酌加黄柏、知母、地骨皮。,31,预防调护,1、要调摄情志，保持精神愉快，情绪稳定，气机条达。 2、

12、平时注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物。 3、忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。 4、不宜过量或长期服用香燥理气之品。,32,结 语,胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。其病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素。 基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。 病理性质有虚实之分，以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实，以阴血不足所致“不荣则痛”属虚。 其病位在肝胆，且与脾、胃、肾相关。,33,结 语,胁痛辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证为多见， 治疗以疏肝和络止痛为基本治则。 实证多采用疏肝理气、活血通络、清热利湿之法；

13、 虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。,34,小结胁痛证型：,肝郁气滞柴胡疏肝散； 肝胆湿热龙胆泻肝汤； 瘀血阻络血府逐瘀汤； 肝络失养 一贯煎。,35,临证要点,1、治疗应刚柔相济，以防辛燥劫阴 胁痛以肝气郁滞，肝失调达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。 疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证实用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、紫苏梗、佛手片、緑萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以顾护肝阴，以利肝体，如张仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，即是疏肝柔肝并用的范例。,36,临证要点,2、结合辨病选方用药 胁痛可见于西医多种肝胆疾病，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒等治法，选用四逆散、茵陈蒿汤等方加减。 湿热阻滞，煎熬成石，肝胆气机失于通降，出现右胁部绞痛，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减，通腑泻下常用大黄、芒硝，化石排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。,37,临床病例,38,39,40,41,42,43,出院记录：,44,45,出院医嘱：,46,本节结束,