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1、ATA儿童和青少年分化型甲状腺癌指南解读(2015),2016.01.06,2015年4月ATA发布 2015年8月济南军区总院内分泌科 邢万佳 翻译,背景,甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人（NCCN、ATA） 儿童甲状腺新生物，病理、临床表现，预后，均与成人患者不同。 过度治疗导致儿童患者长期风险增加。,指南内容,超声检查的作用， 细针穿刺细胞学检查（FNA）及良性结节的处置， 儿童及青少年DCT的评估、治疗与随访 术前分级、手术治疗选择、术后分级、 放射性碘治疗及TSH抑制治疗等 34条推荐,青少年年龄界定,18？ 19-21参考成人 【C】 推荐1,流行病学特点,1.2O岁以下的
2、儿童和青少年甲状腺癌占所有甲状腺癌患者的185 。 2. 10 岁以下儿童甲状腺癌的发病率不足百万分之一 3.从性别来说 ，青 春期前男、女患病 比例相似 ，青春期后男、女患 病比例为1：4 4.儿童中甲状 腺结节的恶性率达26，是成人的5倍,性别差异（重女轻男）,发病率的性别比例（F:M） 10岁 1.2-1.6：1 10-19岁 3.6：1 病理类型： 乳头状癌（PTC）占90%以上， 其次为滤泡状癌（FTC),(Surveillance Epidermiology and End Results SEER) 数据：19782004,年调整后发病率为0.54/100,000 ； 10 y
3、1/1,000,000; 1014 y 1/200,000; 1519 y 1/75,000 Bucsky P,. et.al Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;105:7073. Siegel R，et.alCancer statistics，2013Cancer J Clin，2013，63(1)：1130,危险因素,放射线接触 遗传性因素 RETPTC 1或RETPTC3 信号通路沿着BRAFMAPK途径致癌。,生物学特点,儿童和青少年DTC生长缓慢，病程长且症状不明显，容易被忽视而导致延误就诊，诊断时肿瘤往往较大，初诊时多为局部进展期（advanced
4、 disease） 淋巴结受累：6090% 远处转移： 2030% 多中心病灶：40%， 预后好 M. Rachmiel;M. et.al.Thyroid Carcinoma. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2006;19:1377-1393,病理,最常见的病理类型 为乳头状癌 ，这与成人 甲状腺癌相似。 大部分儿童和青少年的甲状腺髓样 癌为家族遗传性 ，而80的成人甲状腺髓样癌 是散发的,目前尚不清楚是否低龄儿童（10-15岁）存在广泛病变或高复发风险。在评估风险时，除年龄之外，尚需考虑诸如治疗方式、遗传易感性和/或放射暴
5、露等因素。建议在今后的研究中关注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在儿童群体中青春发育对病变发生率及DCT临床特征的影响。 推荐2,应当由有经验处理儿童DCT的医生团队为儿童DCT患者提供服务，以达到多学科间最佳治疗方案的制定，从而尽可能减少因治疗不当导致的治疗与长期随访中的过度或不足。 推荐3,甲状腺结节筛查,在具有甲状腺新生物高危的儿童中，推荐每年进行一次查体。对体检可触及的结节、甲状腺形态不对称和/或异常颈部淋巴结肿大的患者，推荐行进一步影像学检查【B】 。 对于存在甲状腺放射暴露史的儿童，研究显示超声检查（US）可检测到小结节。对于采用常规US在高危儿童中进行筛查既
6、不推荐，也不反对。 【I】 推荐4,有家族性DCT风险的患者，建议就诊于专科中心进行适当的评估、随访及遗传学咨询，以避免患者或家属对病变的无视或过度治疗。【C】 自身免疫性甲状腺炎患者，若甲状腺检查存在可疑病变，如可疑结节或显著甲状腺不对称，尤其存在相关的颈部淋巴结肿大时，则应由有经验的超声专家进行检查。【 B】 推荐4,甲状腺结节评估,1. 不能仅根据结节大小进行评估 ，而应当综合考虑US特征及质地，以便识别需进行FNA的患者 2. 所有儿童进行FNA时均需在超声引导下 3. 儿童甲状腺高功能结节无须进行术前FNA 4. 在儿童中需注意可能存在的弥漫性侵润性乳头状癌（PTC） 5. 当FNA
7、提示为中间状态时，与其重复FNA，更推荐进行甲状腺叶切除与峡部切除 推荐5,尽管基因检测阳性突变结果提示恶性可能，但阴性结果并不足以排除恶性。因此，分子学检查对于FNA结果具有很好的补充诊断前景，目前尚不建议在临床常规开展。【 E】 推荐6,目前既不推荐也不反对在儿童良性甲状腺结节患者中进行LT4常规治疗。通常研究支持LT4治疗可以缩小结节并降低后续结节形成的风险，但缺乏权衡长期抑制治疗的潜在疗效与风险的数据。对于存在压迫症状或放射暴露史的患者，或许LT4治疗的益处更为明显。 【I】 推荐7,结节的处理,良性病变应当进行US随访，出现可疑表现或病变逐渐增大时需重复FNA。存在压迫症状、处于美容
8、需要或患者/父母有手术倾向时，可采用甲状腺叶切除术。 所有超过4cm的良性实性结节、结节增长迅速或存在其他提示恶性可能临床表现时，都应考虑手术治疗。【B】 推荐8,对于伴有TSH水平受抑制的儿童甲状腺结节患者，应行甲状腺闪烁成像检查，结节内摄取增加提示功能自主性结节。对于绝大多数儿童及青少年自主功能性结节患者，推荐手术切除，通常为甲状腺叶切除术。【 A】 推荐9,全颈部US有助于确定合适的术前治疗方案。推荐在可疑一侧颈部淋巴结肿大时进行FNA。在较大或固定的甲状腺包块、声带麻痹及巨大转移性淋巴结肿大患者中，应采用CT或MRI进行解剖学定位以便优化手术方案。【 A】 推荐10,FNA适应症,治疗
9、的目标,最大限度降低复发风险 最大限度减少治疗相关并发症和不良反应 更易于疾病的随访监测,术式选择,Mazzaferri and Young .576例，10年随访显示TT更低局部复发率和死亡率； Bilimoria et al. 52173例， 43,227 (82.9%) TT vs 8,946 (17.1%) NTT，1cm显示更低局部复发率和死亡率； Welch Dinauer et al. TT14% VS NTT50%； Handkiewicz-Junak et al. TT3% VS NT 20%； Hay et al. TT12% VS NTT30%.,全切反对意见,有学者提出
10、行 甲状腺全切或次全切加根治性颈部淋 巴结清扫术可能会增加并发症并影响 其成长 发育 。 甲状腺 激素 在儿童 的成 长发育中起重要作用 ，左旋甲状腺素是否能完 全替代治疗 ，现在仍缺少长期 、大规模的研究 来证实。 与成人 患者相比，儿童患者出现的内分泌相关并发症 更多（91 v 63),术式选择,对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或复发风险。 【A】 推荐11,中央区处理 推荐12,临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发现存在局部转移患者，推荐行中
11、央颈部切除（CND），从而降低二次手术并提高无病生存（DFS）。【 B】 对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的PTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经验，决定是否从采用预防性CND。对于单灶病变患者，同侧CND，必要时根据术中情况辅以对侧CND，可以较好平衡手术风险与获益。【C】 推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据触诊判断是否存在淋巴转移。【A】 关于甲状腺全切除（TT）辅以预防性CND是否能降低 131I 治疗、再次手术或改善DFS尚有待研究。【C】,侧方淋巴结处理,推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病灶进行细胞学确认。不推荐常规预防性单侧颈部切除，
12、但在细胞学证实存在一侧颈部转移的患者，建议行单侧颈部切除。当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建议检测Tg。【 B】 推荐13,并发症,喉返神经损伤 040% 永久性甲状旁腺功能减退 032% 内分泌相关并发症：儿童比成人高(9.1 vs. 6.3%) 有大量手术经验的专科医生可控制并发症在6%以下 在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低血钙风险。术后iPTH测定有助于预测患者加强监测及治疗的获益。【 B】,条件,儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（包括US及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺术者，尤其进行区域性淋巴结切除的
13、术者，每年至少应完成30例以上颈部内分泌手术操作。 【B】 推荐14,术前分期,儿童肿瘤的分期,现有的AJCC或UICC分期不能反应儿童与成人甲状腺癌的一些差别,缺乏实用性。儿童甲状腺癌的分期系统要考虑到它的特点，要反映复发及疾病和治疗并发症相关的风险，相应的一些系统具有实用性，如metastasis-age-completeness of resection- invasion-size (MACIS),儿童PTC分级,根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，儿童PTC可分为不同等级（儿童低危级、中危级与高危级）。 病变局限于甲状腺、中央区偶发微小镜下淋巴结病变者，均归于ATA儿童低危级
14、。 存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATA儿童中危级或高危级。 【B】 推荐15,术后再分级,术后12周内进行术后再分级，从而将患者分层，确定患者是否能从进一步的附加手术或 131I 治疗中获益。对于ATA儿童低危级患者，建议初始评估后单独采用TSH抑制治疗。在ATA儿童中危级与高危级患者中，推荐采用TSH抑制联合诊断性全身扫描（DxWBS），包括颈部US和/或SPECT或CT。可能的情况下，采用 123I 进行DxWBS。 【B】 推荐16,关于 131I 治疗,131I 治疗适用于摄碘能力强且不能采用手术切除的持续性局部或淋巴结病变患者及持续
15、性远处转移患者。对于 131I 治疗后病变仍存续的患者，是否采用进一步 131I 治疗需根据临床及初次 131I 治疗反应进行个体化评估，即在个体水平进行风险与获益权衡。【 B】 推荐17,ATA分化型甲状腺癌的 131I 治疗适应证,多中心癌灶、 淋巴结转移、 甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人； 所有期或期病人。,为促进摄取，TSH水平通常需超过30mIU/L。停用LT414天可达上述标准。对于个别停药后TSH不达标或不能耐受严重甲减的患者，可给予rhTSH治疗。推荐低碘饮食。【 A】 予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便软化/轻泻剂。 由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量
16、测定计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐，也不反对采用上述两种方法确定给药剂量 推荐18-20,131I 治疗后4-7天推荐对所有患者进行WBS。进一步SPECT/CT检查有助于局部放射性摄取的解剖学定位。【 B】 获益与急性、慢性风险是并存的。关键在于确定患者的获益明显超过潜在风险。家人应当被告知所有131I 治疗相关的风险与获益，最终的治疗方案也应充分考虑家人的意见。【C】 推荐21-22,RAI的不良反应,1 Second primary malignancies （SPM) 2 生殖影响 3 肺纤维化 4 其他 剂量次数间隔时间,Tg监测,由于同时存在的TgAb会导致Tg测定结果难以解释，所有检测Tg水平的标本应同时进行TgAb测定。与单次检测相比，连续进行Tg和TgAb测定可以提供更多
