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1、兒童與青少年的人格問題,財團法人 為恭紀念醫院 吳四維醫師,何謂人格異常(personality disorder),DSM-IV：它是一種源自於青春期或成人早期，甚至更早的持續、全面與不可變的行為問題，表現在各種社交場合與個人事物上，明顯與社會的期待有差異，並且造成主觀的不適與社會功能的影響。一般在十八歲以前不做診斷，若在十八歲以下診斷，其行為必須持續一年以上；常與小孩從小的氣質有關，兒童的內在經驗與行為明顯偏離社會文化的期待，主要表現在認知-解釋他人或自己行為的方式，情緒異常-情緒反應過度、不穩定或不適當，人際關係與衝動控制異常等，並且不符合其他精神科診斷。,人格異常的分類,A型人格異常：
2、 妄想型：對他人多疑且不信任，常認為別人對他有敵意，對朋友與法律沒有理由的質疑，敏感與過度防衛、總是懷恨在心、自以為是總是發現對自己不利的事情、對於伴侶的不信任、總認為別人在批評他。,兒童、青少年人格疾患的特點,早期的人格發展是浮動性的(fluidity)，這也是一般十八歲以下不診斷人格疾病的原因(如antisocial personality adult約有30-60%有childhood conduct disorder，50%的childhood conduct disorder並不會演變成antisocial personality disorder)。所以往往只能以回顧的方式來做成診
3、斷，而無法以事前預測的方式來做診斷。 持續與累積的影響-人格的發展由個人與環境互動所形成，並且受到認知與行為形成過程所修正。,兒童、青少年人格疾患的特點,仍存希望-兒童與青少年的人格異常，在經過有效的預防、教育與治療的模式，可以防止以後變成更嚴重的人格異常？的確對一些在早期被診斷為schizoid與schizotypal的患者，經過適當的治療與教育後，預後可以得到改善。,影響兒童、青少年人格發展的因素,氣質與智能 環境(社交與經濟地位、文化環境、家庭環境與學校教育) 兒童、養育者、老師與同儕的互相影響,氣質分析的九個向度,活動量(activity)：指的是在睡覺、遊戲、工作、 吃飯、穿衣洗澡和
4、其他日常活動時，身體的活動量。 規律性(rhythmicity)：在日常生活中，遇到相同的事情，孩子會做什麼樣的反應(嬰幼兒時期-睡眠、飲食、排泄，學齡期-個人習慣、處事條理等)。 趨避性(approach/withdrawal)：對一個新的刺激如何反應(如陌生人、新地方、沒吃過的東西)。,氣質分析的九個向度,適應力(adaptability to novel situation and people)：是在趨避反應之後出現的一段較長時間的適應狀況 反應強度(intensity of reaction)：孩子用了多少力氣在他面對事情的反應上 情緒本質(positive or negative
5、mood) ：在各種不同的情形下出現的愉快、友善以及不愉快、不友善的行為,氣質分析的九個向度,堅持度( persistence)：孩子的活動因為阻撓或干擾而中斷的程度 注意力分散度(Distractibility)：是否容易被周圍的刺激所吸引(聲音、光線等) 敏感度(threshold of sensitivity to stimuli )：由外界來的刺激像聲音、光線、氣味與影像的強度要多強，才能激起孩子的反應。,兒童氣質區分為三種型,易養育型：討人喜歡、活動量不大、生活習慣規律、對食物與衣物不挑剔 慢吞吞型：最初的反應負向、適應度低、對聲音與味道敏感度高、堅持度高 難養育型：活動量大、生活起
6、居不規律、對改變難適應、堅持度高,兒童氣質,氣質發生於兒童早期，常與體質因素有關且與人格發展有關。 人生經驗常會影響人格的穩定性與改變，兒童早期穩定性低，通常在學齡前達到穩定，但仍繼續發展。 在兒童期彼此差異性最大為趨避性，而活動量、反應強度、反應閥值與適應性最為穩定。 有三類型的氣質因子與基因最有關：活動量(相關性最大)，社交活動(如趨避與適應性)與情緒(情緒本質、反應閥值與強度)。,兒童氣質,活動量與趨避性常會持續影響到青少年期，男性有較高活動量與負面情緒。 父母對於男孩與女孩的氣質反應不同，如害羞的氣質在女性中較被能接受。 難養育的氣質常有活動量高、高反應強度與負面情緒，常出現在較低社經
7、階層，常因為體質、教養方式與環境因素容易發展成反社會性行為。,兒童氣質與人格成長的關係,內向、害羞與抑制性的氣質容易發展成逃避型人格異常。 高活動量與過動症容易出現人格障礙如反社會人格。,內向與害羞的氣質,有10-15%的2-3歲兒童在面對不熟悉的人或環境時會有過度安靜與警覺的反應，常會心跳加快與瞳孔放大，而這些小孩的父母親常有焦慮的疾病。 一般較為社交性的兒童多半在家排行老大，且之後的幾年多半沒有競爭的手足，而老么的害羞與內向程度較高。 神經質有很高的遺傳性，且與內向、害羞的氣質有高度相關。 有一研究追蹤八歲的害羞兒童到四十歲，發現他們比一般兒童較晚找到工作，較晚婚與當父親，工作成就較低且工
8、作與婚姻的穩定性較低；而女孩子則多半是家庭主婦或一般工作性質。,內向與害羞的氣質,治療的目標在協助父母、老師與兒童瞭解其困難來自於其氣質，而不是要尋找壓力來源與父母的缺點。 快速改變氣質是不可行的。 認知行為的訓練與社交技巧的訓練常是改善其社交能力的方法。,高活動量氣質與過動症,高活動量的氣質常有高遺傳性與持續性，但衝動與注意力不集中則較無關係。 發展不成熟與難產常與高活動量的氣質有關。 合併過動症與品行障礙(Mixed type)比單純過動症有較高的機會合併學習障礙、低智能與神經發展障礙。 mixed type的家庭有較多的家庭內衝突、父母親敵意、父母親處理小孩問題的能力技巧差、父母處理方式
9、的不同調與母親的憂鬱症等。 這些小孩即使有短期的品行與學習問題，日後的預後都不一定差，特別是智能較高的小孩。,高活動量與過動症,合併有過動與品行障礙的兒童，特別是有攻擊性的男孩，若暴露於不佳的社會經濟環境與家庭衝突中，有較高的機會會發展為反社會人格異常與犯罪行為。 治療與預防的方向：以藥物加上心理治療對於日後犯罪行為的發生比單純用藥物好；若父母的教養方式不佳，則從不良的環境中隔離，安置於寄養學校也對兒童有利。,反社會人格的發展,學童的品行障礙與反社會人格有高度相關，特別是越早發生的品行障礙。 越早發生的攻擊行為常與青少年的反社會行為有關。 青少年期才開始的品行障礙預後較佳，特別是女性、高智能、
10、無學習障礙與過動症。,攻擊行為,這些兒童的氣質上多為高活動量與高反應強度，父母多半期待且容忍兒子的攻擊態度，父母多以權威式的教養方式。 這類兒童除了活動量高與注意力缺損外，其身體對刺激的反應很弱(low arousal)，也常與日後出現犯罪行為有關。 有攻擊性的男孩日後容易變成體罰小孩的父親，也促成其小孩容易出現攻擊行為(認同)，特別是低智能、低學習成就與社經地位。 這些男孩以後比較容易離婚且工作不穩定，而女孩則較易離婚、嫁低社經地位與情緒穩定性低。,影響兒童出現攻擊與反社會行為的因子,性別上:攻擊行為較常發生在男性，多半是由於社會期待、活動量大與男性的性別角色。 男孩較易受負面環境所影響，如
11、父母的衝突與敵意易對小孩產生拒絕與憤怒；而女孩在類似環境中較容易出現焦慮與憂鬱症。 早熟的女孩若與較年長的女性一起，較早學會抽煙與喝酒，並且在外過夜，較早輟學、較早有小孩與犯罪行為。,影響兒童出現攻擊與反社會行為的因子,氣質因素：如高活動量與反應強度、多社交性與衝動性格、低身體反應(low arousal)與害怕感、持續的負面情緒都與攻擊及偏差行為的發生有關，其中有一調整的機制”早期的是良知發展( early development of conscience)”.,道德良知的發展,兒童心智的成熟度是否足夠瞭解自己的才能、處理能力與兒童的養成教育，都是決定道德良知發展的因素。 而第三個對於內在
12、標準的發展因子是”同理心”， 通常在兩歲左右開始發展，主要是同情與利他行為；若在正常依附關係的發展期間受到嚴重的傷害，重複經驗敵意與不良的父母照顧，會使小孩變的自我為中心、敵意、暴力與報復念頭。,類精神分裂/精神分裂型人格 與 asperger disease -主要症狀在於其失去同理他人的能力，無法瞭解其他人的想法與感覺，此稱為”theory of mind”(無能力想像與推測他人心裏的想法)此為基因所造成的影響。,道德良知的發展,經驗因素對於攻擊與反社會行為的影響,早期不良的依附關係-父母早亡與分離，父母的精神疾病(憂鬱症與人格問題)，被虐的經驗，常換學校與照顧者，不良的同儕關係與環境(標
13、籤化)，影響反社會行為與犯罪行為的發生，特別對男性的影響多於女性。 父母親特別是低社經地位、憂鬱疾病、濫用藥物與酒精、外在壓力過大、不佳的處理問題技巧如以高壓或處罰的方式處理小孩的行為問題，容易導致反社會行為的發生，對於道德良知的發展也有不良的影響。,經驗因素對於攻擊與反社會行為的影響,具有攻擊性的兒童，其社交技巧一般都不好，常會被其他人拒絕，特別是低智能與學業表現不佳者，通常其自尊心都很低。 一般兒童道德感、理性、罪惡感的發展，常受到父母親早期的社會化教育的影響( parents early socializing style)。 父母使用引導式(induction)的教育方式，兒童的情緒張
14、力較高者，較容易產生罪惡感，並將犯罪行為所產生後果的道德焦慮內化形成較高的道德動機與行為自制力。,反社會行為發生的保護因子,高智商、外觀討喜、易相處氣質與較高神經質傾向(害羞與抑制)的兒童，較少出現偏差行為。 父母沒有偏差行為，教養方式偏向正面，手足之間相處良好也是保護因子。 和諧的家庭氣氛會有保護的作用特別是像過動症與學習障礙等高危險族群的學童；此外良好的父母監督也有相同的作用。 社會連結的持續，如家庭的互相依賴依附於配偶或者是工作與職業等都是保護的因子。 避免對弱勢家庭及兒童的標籤化。,反社會行為發生的保護因子,訓練家庭能有更好的家庭教育、工作條件、更敏感與少處罰的環境。 對於社經能力不佳
15、的家庭提供好的學前教育，有助於改善學校的參與與行為，當然協助家庭的經濟改善，降低過早與過多的生育也有幫忙 避免在校被欺負(Bully)，必要時學校需介入。 學期轉換(特別是國小轉國中)的過程中對於原本家庭經濟弱勢與學習意願低落的兒童容易引發輟學，所以對於這樣的兒童符合效益的就學管道是有必要的。,類精神分裂(schizoid)與精神分裂類型(schizotypal)人格異常,1944 亞司柏格(Asperger)-將這類有自閉行為的兒童稱為人格異常-孤立、不正常的眼神與態度、怪異的表達與姿態、對於社交線索不敏感、不知道他人的感覺、淡漠與沒有感情、過度或者不敏感、自閉性的思考但卻不會模仿、常有特殊
16、的興趣與嗜好、學業成績不良、堅持一樣的作息、雖然隨著年齡的增加會改善，但基本的人格型態不會變，並且影響其親密關係的發展。,類精神分裂與精神分裂型人格異常,1980年代開始使用類精神分裂人格異常 (DSM 分成三種類精神分裂、精神分裂型與妄想型)，其中精神分裂型最常見，常見於與精神分裂病患者有血緣關係者-症狀如孤立、覺得自己很孤獨、缺乏同理心、情緒疏離、固執、追尋單一的興趣、敏感度高、妄想意念、不尋常與怪異的溝通方式、不尋常的幻想與病態性撒謊. 男性比女性患者有較高的智能與社經地位；1/2男性有多重的發展遲緩如語言與智能，而女性只有1/3。,類精神分裂與精神分裂型人格異常,亞司柏格氏症患者比這類型人格異常殘障程度高，常沒有工作、未婚與無法獨立生活。 這類型人格異常與自閉症一樣會有社交能力缺失、人際關係不佳與侷限興趣，但是會想像式遊戲。 自閉症、亞司柏格症與類精神分裂人格都有基因的關連性。 有5-10%的類精神分裂人格異常日後會變成精神分裂病；此顯示這類型人格異常與精神分裂病有基因的相關性(一般稱為多基因型)。,類精神分裂與精神分裂型人格異常,這類型人格異常常有執
