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1、常见危急重症的快速识别及处理,郑州市第三人民医院急诊科 武巧月,提高对急危重症的识别与应急救治水平是我们的神圣职责，时代的要求、医患的共同需要。从疾病角度何以威胁生命？何为死亡？何以救治？,前 言,何以威胁生命？ -脑干的病变 -心血管病变 -呼吸系统病变 - 休克等等,何为死亡？ -脑死亡 -心脏永久停跳 -？,何以救治？ -早识别，早处理,危急重症的含义,通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。,危急重症的含义,危：危及生命；危及脏器功能。分可逆转或不可逆转。分现实危险和潜在危险。
2、分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。 急：真急，还是假急？真急者有无危险？ 重：不危不急；危急；危而不急,危急重症的含义,急不一定危，但急里隐藏着危。 主观感觉；客观表现 危不一定表现为急，但危一定要急。 病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学常识）；医生可能视而不见（经验、责任心）。,危急重症的含义,举例（风险不大） ： 1、男性，25岁，突发左持续下腹剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难。（左输尿管结石）急而不危,危急重症的含义,举例（风险巨大）： 2、男性，35岁，一周前突发左侧胸痛，向左上臂及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发就诊。来时已缓解。心电图示：II、III、avF导联ST段
3、压低。输液中突发胸闷、大汗、呕吐。ECG：AMI（ACS）危而不急（医生视而不见）,危急重症的含义,举例（风险巨大）： 3、男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊。心电图示下璧心肌梗死。因病人无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属。再三说服收心内科2小时后死亡。（急性心肌梗死）危而不急（病人主观感觉不到）,危急重症的含义,举例（风险不大） ： 4、女性，21岁，白血病M4，未化疗，重症肺炎。欠费出院未结帐，滞留抢救室。家属签字拒绝检查及转他院。要求做一般对症处理，对预后有清楚认识，对医院、医生无要求。危而不急（医生、家属对预后达成一致认识）,危急重症的含义,举例（风险巨大）： 5、女性，27岁，孕27周
4、。在常规产检时突发剧烈腹痛，血压测不到。送急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安。确诊后转省人民医院手术，患者至今植物状态。（主动脉夹层）既危且急,危急重症的严重程度分级,加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准，为全世界大多数急诊医师认可和实施。 级（Resuscitation） 濒临死亡 级（emergency） 现实危重症 级（urgent） 潜在危重症 级（semi urgent） 风险危重症 级（non urgent） 急而不危重症,危急重症的严重程度分级,级（Resuscitation） 濒临死亡 病人面临死亡马上来临的危险或呼吸心跳已经停止，医生必须立即接诊病人，并
5、采取强力措施抢救病人的生命。 级最典型的表现为： 无反应 生命体征消失或不稳定,危急重症的严重程度分级,级常见表现： 1. 较大的创伤。 2头部创伤GCS25%TBS或呼吸道受影响）；胸腹部创伤出现以下任一情况：精神状态的改变、低血压、心动过速、严重的疼痛、有呼吸困难的症状或体征。 3休克状态： 4意识不清： 5严重的呼吸困难：,危急重症的严重程度分级,级（emergency） 现实危重症 病人生命体征不平稳，有现实的生命危险，医生必须在15分钟以内接诊病人。若不立即处理，可能在短时间内出现生命危险。,危急重症的严重程度分级,级（urgent） 潜在危重症 病人有潜在生命危险，但是生命体征平稳
6、 。医生可在半小时内接诊。 若未及时干预，发现风险和去除疾病因素，原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况。,危急重症的严重程度分级,级（semi urgent） 风险危重症 病人的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在1-2小时后处理可得到改善 。医生诊治病人的时间在1小时之内。 年龄是病情危重的独立因素。多种疾病合并存在风险易被忽视。,危急重症的严重程度分级,级（non urgent） 急而不危重症 病人可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性发作，没有证据显示有可能恶化的倾向，这些情况可能延迟处理或指派病人到其他地方就诊 。医生处理病人的时间在2小时之内。,危急重症评分方法应用举例,病例1
7、 女性，65岁，因胸闷、咯血1天就诊。 半月前因股骨骨折曾在平乐骨伤科医院住院手术治疗，卧床数天。1天前出现胸闷、咯血。心电监护：HR107次/分; BP123/67mmHg; SpO2 94%；D-二聚体明显升高；下肢静脉彩超：深静脉血栓形成,病例2 女，64岁，因发热1天入院。 18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧床数天。心电监护：HR134次/分; BP76/46mmHg; R 32次/分; SpO2 93%。D-二聚体明显升高。下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成。,危急重症的快速识别,类选者通常需要发挥自己的经验和本能感觉病人的严重程度，来识别那些看起来没有或并没有诉说自己很不舒服的
8、潜在危重症患者。对病人的类选，尽量不要降低其类选级别，即在两个级别之间难以界定的时候，尽量类选为比较严重的那一个级别。,危急重症的快速识别,主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。 客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2 。 实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、BNP、PCT、BS、甲状腺功能。,危急重症的快速识别,影像学资料：头颅、肺CT 彩超：心脏、腹部、盆腔 心电图、X线、内镜、DSA 心电监护,危急重症的快速识别,快速识别的方法： 直觉、经验、症状、体征、监护、床旁检查 T（体温）、P（脉搏）、R（呼
9、吸）、BP（血压）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤粘膜） 准确识别的方法： 急诊相关评分,危急重症的快速识别,危急重症的直觉判断： 血压过高、过低；体温过高；心率过快、过缓；呼吸过快、过慢；心率/体温不匹配；血压/心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度烦躁；SpO2明显异常（85%）无法用已知基础疾病解释或快速变化至低于85%。,危急重症的快速识别,危急重症的直觉判断： 表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口叹息样呼吸；突发剧烈头痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法缓解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定位。,危急重症的识别,危急重症的直觉判断： 无特殊病史、
10、起病急、进展快、异常指标多、单一常见疾病难以解释。,危急重症的快速识别,临床常见化验危急值： 血常规：HB、WBC 、 PLT 电解质：K+ 、 Na + 、Ca + + PCT、超敏感肌钙蛋白、BNP、CHE、凝血四项,危急重症的快速识别,临床常见辅助检查危急报告： CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂 心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞,危急重症的快速识别,临床常见辅助检查危急报告： 彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂 X线：多发骨折、血气胸、肠
11、梗阻,常见急症对应的危重病举例及死亡风险,头痛脑血管意外、颅内感染、头颅创伤 死亡风险：中枢性呼吸循环抑制 胸痛急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎 死亡风险： 心律失常、休克 腹痛胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂 死亡风险：低容量性循环衰竭,常见急症对应的危重病 及死亡风险,呼吸困难左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、 哮 喘、气道梗阻、严重颅内疾病 死亡风险：严重低氧血症,常见急症对应的危重病 及死亡风险,意识障碍中毒、脑病、全身内分泌、代谢性 疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症 死亡风险：脑水肿、低氧、休克,常见急症对应的危重病及死亡风险,呕血、便血肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等
12、死亡风险：窒息、休克 咯血结核、肿瘤、支气管扩张等 死亡风险：窒息,常见急症对应的危重病及死亡风险,严重乏力低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。,胸痛 、绞痛：疼痛的形式， 、气胸：疼痛的形式， 、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史 、肺栓塞：发热，心率过速，腓肠肌疼痛，吸毒者 、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，TOCC等,识别举例,1、器官破裂：疼痛类型，持续锐痛，拒按，标志性触痛，肠鸣音减弱 2、脏器感染：发热，疼痛加重，消化道症状 3、肠梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手术史 4、AAA：腹部可见A搏动；背部放射
13、性疼痛；两侧脉搏强弱不等；外周脉搏较弱 5、异位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，阴道流血等 6、严重的胃肠炎：发热，绞痛，肠鸣音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱水等 7、AMI：不寻常的时间，不寻常的疼痛类型，无胃肠道症状，ECG 8、嵌顿疝或睾丸扭转：体查 9、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，查血糖,腹痛,识别举例,1、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木 2、AAA：无损伤史，全范围活动正常，无骨触痛 3、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史 4、AMI：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，ECG,背痛,识别举例,1、脓毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持续发热伴起伏热型；发热伴出
14、疹；免疫抑制状态 2、惊厥：惊厥病史，近期发病史 3、空气传播传染病：麻疹，水痘等 4、飞沫传播传染病：，负压房处理 、相关症状：咳嗽，咳痰肺部感染； 6、排尿困难，血尿尿路感染； 7、头痛，精神状态改变，颈部僵硬中枢神经系统感染； 8、腹部压痛，反跳痛腹膜炎； 9、胸痛，心脏杂音亚急性心内膜炎，心肌炎； 10、急性声音嘶哑，咽喉疼痛急性会厌炎,发 热,识别举例,基于系统的方法： 眩晕：可能引起的相关系统有心血管；神经；胃肠消化系统 腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；妇产科等,识别举例,心血管系统,1、胸痛，放射性 2、心悸 3、呼吸急促，流汗 4、恶心 5、颈静脉压？水肿？部位？ 6、
15、硝甘？时间？ 7、外周血管搏动质量，四肢搏动情况 8、心脏杂音+/- 9、其他,识别举例,心血管系统血流动力学不稳定症状及体征,严重头晕 面色苍白伴流汗 呼吸急促 静息时胸痛 心悸 双侧捻发音 血压下降（病情已经很严重了）,呼吸系统,气促，流汗 呼吸频率，呼吸功？ 可听见的喘鸣wheeze/ stridor 胸部扩张，对称否？ 触痛，部位？ 咳嗽，痰液颜色 呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？ Wheeze or crep others,识别举例,神经系统,精神状态（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，时间地点定向力的改变）-情绪/行为；认知/记忆 语言（连贯，不连贯，沉默，含糊
16、不清，象婴儿一样哭） 失去意识，逆行性遗忘 AVPU/ 头痛（频率，类型），血肿位置 眩晕，恶心，呕吐 步态（稳定与否？） 其他,识别举例,精神状态-脑功能评估,表现：整洁，言行适当否？ 行为：沉默，自我破坏，暴力否？ 定向力：时间，地点，人物 判断力：感觉，记忆 言语：清晰，含糊 影响：情绪状态 语言：与年龄符合？,消化系统,恶心，呕吐（频率，颜色） 胃肠习惯，最后一次大便情况 腹泻（频率，颜色） 咖啡样物，黑便？ 腹痛，部位？ 腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？） 肠鸣音有或无？ 过去是否有腹部手术史？ 其他,识别举例,泌尿生殖系统,尿频 排尿困难，耻骨上疼痛，烧灼感 血尿（量？血块？） 尿急 尿潴留 腰痛 其他,识别举例,妇产科,LMP（量？时间?）,PMP 胎动孕妇，预产期，产次，流产？ 胎动 阴道流血，分泌物 腹痛，频率？性质 胎心音 其他,识别举例
