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1、内科护理学,夏泉源 刘士生 主编,全国高职高专医药院校课程改革规划教材,供护理、涉外护理、助产等专业使用,第5章 泌尿系统疾病病人的护理,泌尿系统由肾，输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成，主要功能是生成尿液，排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。,肾单位是肾脏的基本功能单位，由肾小体及与之相连的肾小管组成。肾小体由肾小球及肾小囊构成，肾小球具有滤过功能；肾小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、浓缩稀释功能。肾可产生多种激素，如肾素、前列腺素、红细胞生成激素等，肾又是许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要场所。 尿
2、在肾脏形成后，经输尿管送入膀胱暂时贮存，当尿在膀胱中积聚到一定量时，通过神经反射引起膀胱收缩，尿道括约肌松弛，使尿排出体外。 感染、自身免疫反应、血管病变、代谢异常、遗传性疾病、药物、毒素、创伤、肿瘤、结石及导致肾血流量减少等因素，均可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害。,第1节 常见症状的护理,一、肾性水肿 （一）概述 肾性水肿（renal edema）是指由肾脏疾病引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的症状。 分为：肾炎性水肿：肾小球滤过率下降而肾小管 的重吸收功能正常，导致“球管失衡”， 引起水、钠潴留而水肿。 肾病性水肿：大量蛋白尿使血浆蛋白过 低、血浆胶体渗
3、透压降低，导致液体从血 管内进入组织间隙而产生水肿。,（二）护理评估 1.病因 原发性肾脏疾病。 继发于高血压、糖尿病、过敏性紫癜、 系统性红斑狼疮等肾脏损害。 2.临床表现 （1）肾炎性水肿：水肿常从组织疏松处如眼睑和颜 面开始，严重者波及全身，常 伴血压升高。 （2）肾病性水肿：水肿较重，多从下肢开始，无高 血压及循环淤血表现。 （3）伴随症状 （三）主要护理诊断及合作性问题 体液过多,（四）护理措施 1.一般护理 休息。 限制水和钠盐的摄入。 保持病区环境清洁，定期空气消毒。 合理提供高生物效价蛋白质，低蛋 白质饮食给予足够热量和维生素。 2.皮肤护理 保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥、 平
4、整、柔软 。 卧床者经常变换体位。 眼睑面部水肿者，高枕卧位；阴囊 水肿者，用吊带托起。 避免皮肤损伤，慎用热水袋。 严重水肿者避免肌内注射，宜用静 脉给药。,3.用药护理 利尿剂 糖皮质激素 环磷酰胺等免疫抑制剂 4.病情观察 观察水肿的分布、部位、特 点、程度及消长等。 观察生命征（特别注意血压变 化）及有无心、脑脏器损害表 现等。,二、尿路刺激征 （一）概述 尿路刺激征（urinary irritation symptoms）又称膀胱刺激征，是指因膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛，引起的尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等。 （二）护理评估 1.病因 最常见于尿路感染，也可见于
5、其他泌尿系 疾病；常见诱因有导尿、尿路器械检查、 劳累等。 2.临床表现 尿频。尿急。尿痛。伴发症 状有发热、腰痛、肉眼血尿等。检 查可有肾区压痛、叩击痛，膀胱区及 各输尿管点压痛等。,（三）主要护理诊断及合作性问题 排尿异常：尿频、尿急、尿痛 （四）护理措施 1.一般护理 急性发作期间卧床休息。鼓励患 者多饮水、勤排尿。热水袋热敷下腹部。 勤换内裤、勤洗会阴部。导尿、留置尿 管时，必须严格遵守无菌原则。正确留取 尿标本和中段尿培养标本，及时送检。 2.用药护理 按时、按量、按疗程服药，注意观 察治疗效果及不良反应。给予碳酸氢钠口 服以碱化尿液、减轻尿路刺激征。尿路刺 激征明显者予以阿托品、普
6、鲁苯辛等治疗。 3.病情观察排尿情况，体温和伴随症状的变化， 有无器官功能损害表现。,三、其他症状 （一）肾性高血压 肾性高血压（renal hypertension）是指由于肾实质性疾病，肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。持久血压升高，是导致肾功能进一步损害的重要因素。 根据发病机制分为：容量依赖型高血压，因水钠潴留引起。肾素依赖型，因肾素血管紧张素醛固酮系统被激活引起。 根据病因分为：肾实质性高血压：肾性高血压的最常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭等引起。肾血管性高血压：主要由肾动脉狭窄或堵塞引起。,（二）尿量异常 尿量异常（abnormal anoint of
7、urine）是指24小时排尿量过多或过少，包括多尿、少尿和无尿。正常人24小时尿量为10002000ml。 多尿（hyperdiuresis）：指24小时尿量超过2500ml。 少尿（oliguresis）是指24小时尿量少于400ml。 无尿（anuresis）是指24小时尿量不足100ml。 （三）蛋白尿 蛋白尿（albuminuria）是指尿蛋白量超过150mg/d，尿蛋白定性阳性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性为阴性）。如尿蛋白含量超过3.5g/d称大量蛋白尿。 蛋白尿最常见于肾小球器质性疾病引起肾小球滤过膜通透性增加所致的肾小球性蛋白尿，尿蛋白排出量较多2g/d。,（四）血尿 血尿（
8、hematuria）分为肉眼血尿（尿外观呈血样或洗肉水样）和镜下血尿（新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个或1h尿红细胞计数超过10万）。 血尿常见于泌尿系统疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系统结石、结核、肿瘤等。肾小球病变引起的血尿，多为无痛性、全程性血尿。 （五）肾区疼痛及肾绞痛 肾区疼痛是指单侧或双侧肾区持续或间歇性胀痛、隐痛、压痛和叩击痛。多见于肾脏或周围组织炎症、肾肿瘤等。 肾绞痛的特点为肾区疼痛突然发作，向同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，常伴有血尿，疼痛剧烈时出现恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白，甚至引起休克。主要由输尿管结石移行所致。,重点提示,1.肾性水肿是肾小球疾病最常见的症状。肾炎
9、性水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始，严重时波及全身，常伴血压升高；肾病性水肿多从下肢开始，水肿较严重，无高血压及循环淤血的表现。 2.尿路刺激征的主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等，最常见于尿路感染。主要护理措施是合理休息、鼓励多饮水、正确使用抗菌药。 3.肾性高血压以肾实质性高血压最常见，是导致肾功能进一步损害的重要因素；尿量异常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系统病变所致，也可由其他疾病引起；肾绞痛主要由输尿管结石引起，常伴血尿。,第2节 慢性肾小球肾炎患者的护理,案例51 男性，35岁。慢性肾小球肾炎病史5年。病情稳定6个月后上班，近日下肢水肿明显、尿少。血压为166/100mmHg，尿
10、蛋白（+）、24h尿蛋白定量为2g，肾小球滤过率为80ml/min。 问题：首要的治疗措施？ 合理的饮食护理？,（一）概述 慢性肾小球肾炎(chronic g1omerulonephritis)简称慢性肾炎，是一组病情迁延、病变缓慢进展，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为临床基本表现，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。 慢性肾炎的病因可能为各种病原微生物、药物、毒物进入机体后，引起肾小球发生免疫性损伤。 免疫介导炎症，由沉积于肾小球局部的细菌毒 素、代谢产物等经“旁路系统”激活补体，引起 一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。 非免疫非炎症性因素，肾内动脉硬化加重肾实
11、质缺血性损害；肾小球内的高灌注、高滤过、 高压力状态促使肾小球进一步硬化；高血压、 高脂血症、蛋白尿等加重肾脏损伤。,（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）尿异常：蛋白尿：慢性肾炎必有的症状，多为轻、 中度蛋白尿（尿蛋白13g/d）。血尿。 （2）水肿：晨起时眼睑和颜面水肿， 下午下肢水肿；晚期水 肿持续存在。 （3）高血压：轻度或为持续中度以上的高血压。 （4）肾功能损害：呈慢性进行性损害。 （5）心理状态：焦虑不安，甚至悲观、绝望。 （6）辅助检查： 尿液检查：尿蛋白(+)，尿蛋白定量13g /24h，尿红细胞和红细胞管型。血液检查。肾功能检查。 B超检查。肾活检。,（三）治疗要
12、点 1.积极控制高血压和减少蛋白尿 控制高血压是延缓慢性肾 炎进展至慢性肾衰竭的十分重要的关键措施。 2.限制食物中蛋白质及磷的摄入 给予优质低蛋白饮食、辅 以必需氨基酸，以减轻肾小球内高压力、高灌注和高滤 过，延缓肾小球硬化和肾功能减退。 3.应用抗血小板解聚药 4.糖皮质激素和细胞毒药物 5.避免加重肾功能损害的因素 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.焦虑 4.潜在并发症：慢性肾衰竭。,（五）护理措施 1.一般护理 休息。心理疏导。饮食护理：肾功能减退时，蛋白质摄入量为0.60.8g/（kgd），60%以上为高生物效价优质蛋白质；发生慢性肾衰竭
13、时，根据肾小球滤过率调节蛋白质摄入量；保证热量供给，为125.6kJ/（kgd），30%40%由脂肪供给、其余热量由碳水化合物供给；补充各种维生素；控制钠盐摄入（13g/d）。 2.皮肤护理 保持皮肤清洁，衣裤应平整、柔软，防止皮肤破损。注意口腔卫生，饭后漱口，每日2次口腔护理。 3.维持水平衡 液体摄入量为前1日尿量加500ml。 4.用药护理 噻嗪类利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂。抗血小板药。糖皮质激素。 5.病情观察严格记录24小时的液体出入量，观察尿量及水肿程度，观察生命征（特别是血压），注意有无肾衰竭、高血压脑病、循环衰竭、肺梗死、静脉血栓形成和感染征象。 （六）健康教育,重点提示,
14、慢性肾小球肾炎是与免疫介导炎症引发的一组原发性肾小球疾病。蛋白尿、血尿、高血压、水肿及肾功能损害为临床基本表现。 治疗原则是防止或延缓肾功能进行性恶化，而不以消除蛋白尿和血尿为目标。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制高血压是治疗的关键措施。 护理的重点是饮食护理和用药护理；健康教育的重点是指导病人避免各种对肾脏有损害的因素。,案例51分析 1.首要的治疗措施：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），将血压控制在125/75mmHg以下。 2.合理的饮食护理： 蛋白质摄入量为0.60.8g/（kgd），其中60% 以上为优质蛋白质。 保证足够热量供给，达到125.5kJ/（kgd）， 主
15、要由碳水化合物供给。 补充维生素B、C和叶酸等。 控制钠盐的摄入，2g/d。 控制液体摄入量，按前1日尿量加500ml计算液 体摄入量。,肾穿刺术的护理 肾穿刺术又称经皮肾穿刺活组织检查术，是常用的诊断肾脏疾病的重要辅助检查方法。 肾穿刺术创伤小、操作简单、成功率高（可达90%以上），对明确肾脏病的诊断、病理类型和指导治疗、判断预后具有重要价值。,Turkel肾穿刺针,肾穿刺部位示意图,【护理措施】 1.术前准备 用物准备。 患者准备。 2.术中配合 安置患者俯卧位，腹下垫10 cm厚的硬枕将肾脏顶向背侧和避免穿刺时滑动移位。在B超定位下确定穿刺部位，常取右肾下极。协助术者常规消毒局部皮肤，穿
16、刺点局麻。穿刺针刺入肾包膜脂肪囊时指导患者吸气末屏气，穿刺针拔出后 告知患者恢复正常呼吸。 穿刺部位压迫5分钟，然后置小沙袋，再用腹带包扎腰腹部，安置患者俯卧休息。,3.术后护理 术后绝对卧床24h，先俯卧46h，定时测量血 压及脉搏，6h后血压无异常且无持续性腰痛、 腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改为仰卧，如血 压、脉搏稳定，术后24h解除腹带，协助下床 活动。 密切观察病情，如出现血尿、呼吸困难、面色 苍白、出冷汗等，立即通知医生处理。 鼓励患者多饮水，以尽快排出尿路中凝血块。 术后连续留尿3次，做尿常规检查；术后第3d 复查肾B超，了解穿刺局部有无血肿。 术后应用抗生素及止血药3d，防止感染及出 血；术后10d内避免举重物及其他剧烈活动。,第3节 原发性肾病综合征患者的护理,（一）概述
