《中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版).ppt（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2020版,中国多发性骨髓瘤诊治指南,最新解读,多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。每23 年1 次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。,本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CART）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic ste
2、m cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。本文是对该指南分析解读，供同行学习,MM指南修订情况,中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订） 标准与讨论 中国医师协会血液科医师分会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会 通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中心100044，Email： 【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和
3、完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗,4,一：临床表现,骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C血钙增高 R肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少） B骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等,共识更新,5,1.增加了达雷妥尢单抗联合治疗部分及相关注意事项 2.难治性复发性MM部分增加
4、了嵌和抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法 3.强调ASCT(自体移植）对于适于移植患者的不可替代 4.强调维持治疗的重要意义：在原有的硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上，增加了伊沙佐米维持。高危患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2 年或以上，建议两药联用，不可单独使用沙利度胺。,二、诊断标准,6,1.血清单克隆M 蛋白30 g/L，24 h 尿轻链0.5 g 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%59% 3.无相关器官及组织的损害（无SLiMCRAB等终末器官损害表现） 注：SLiMCRAB 表现具体参见“有症状（活动性）多发性骨髓瘤 诊断标准”部分,（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标
5、准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）,（二）有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项）,7,1.骨髓单克隆浆细胞比例10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b C 校正血清钙2.75mmol/Lc R 肾功能损害（肌酐清除率40ml/min或肌酐177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示 1处或多处溶骨性病变,有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准,8,（2）
6、无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比100e M MRI检查出现1处5mm以上局灶性骨质破坏 注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则需骨髓瘤单克隆浆细胞30%或活检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实或轻链限制性表达；b其他类型的终末器官损害也偶有发生，且需要治疗，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dL）=血清总钙（mg/
7、dL）-血清白蛋白浓度（g/L）+4.0（mg/dL）；d浆细胞克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链、限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；e建议使用英国The Binding Site Group（Birmingham，UK）的检测技术，需要受累轻链数值至少100mg/L,三：MM的分型,9,根据免疫球蛋白类型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型 根据轻链类型：型、型,四：分期,10,分期 Durie-Salmon分期体系 分期 分期标准 I期 满足以下所有
8、条件： 1.血红蛋白100g/L；2.血清钙2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼结构正常或 骨型孤立性浆细胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白产生率 低：(1)IgG50g/L;(2)IgA30g/L；(3)本周蛋白 4g/24h II期 不符合I期和III期的所有患者 III期 满足以下一个或多个条件 1.血红蛋白85g/L；2.血清钙2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼检查中溶骨病变大于3处；4.血清 骨髓瘤蛋白产生率高：(1)IgG70g/L;(2)IgA50g/L； (3)本周蛋白12g/24h 亚型 A亚型 肾功能正常肌酐清除率40ml/min或血
9、清肌酐水平177umol/L（2.0mg/dl） B亚型 肾功能不全肌酐清除率40ml/min或血清肌酐水平177umol/L（2.0mg/dl）,DS分期的应用和不足,11,1975年Durie和Salmon提出的基于肿瘤负荷的分期系统 不能判断不分泌型和寡分泌型MM的预后 由于大剂量化疗和新药的应用可明显降低MM肿瘤负荷，使得D-S分期与MM患者生存期相关性较差,ISS及R-ISS分期,12,国际分期体系（ISS）及修改的 国际分期体系（R-ISS） 分期 ISS的标准 R-ISS的标准 I期 2-MG3.5mg/L ISS I期和细胞遗传学标危 和白蛋白35g/L 患者同时LDH正常水平
10、 II期 不符合I期和III期 不符合ISS I期和III期的所 所有患者 有患者 III期 2-MG5.5mg/L ISS III期同时细胞遗传学高 危患者a或LDH高于正常水平 注：2-MG：2微球蛋白；a细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p),t(4;14),t(14;16)， 标危即未出现此类异常,ISS和R-ISS的应用和不足,13,2005年提出的ISS分期比D-S分期简单，可有效评估接受大剂量化疗和新药治疗的MM患者预后 不能用于MM的诊断及MGUS和冒烟型MM的预后评估，仅适用于已确诊的有症状患者的预后判断 临床上对于存在肾功能不全的患者，ISS无法区分2-MG增
11、高是肿瘤负荷相关还是由肾功能损害引起 对于接受自体造血干细胞移植的患者，ISS也不能提示移植后的预后 ISS无法反应肿瘤生物学行为的相关因素 R-ISS未纳入宿主因素，如年龄、体能状况及并发症等,预后评估和危险分层,14,肿瘤因素中 DurieSalmon 分期主要反映肿瘤负荷与临床进程 R-ISS 主要用于预后判断。 此外，Mayo 骨髓瘤分层及风 险 调 整 治 疗（Mayo Stratification of Myeloma And Riskadapted Therapy，mSMART）分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗。 治疗反应的深度和微小残留病（minimal re
12、sidual disease，MRD）水平对MM 预后有明显影响。,五、诊断与鉴别诊断,15,意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症 AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外） POMES 综合征 反应性浆细胞增多症 转移性癌的溶骨性病变 浆母细胞性淋巴瘤 单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。,六、疗效评估,16,一、传统的IMWG 疗效标准,1. 严格意义的完全缓解（stringent complete re
13、sponse， sCR）：满足CR 标准的基础上，加上血清游离轻链（free light chain，FLC）比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测，连续2 次/41 或12（分别针对 型和 型患者，计数100 个浆细胞），若无骨髓病理，可以用敏感性达到10-4 的多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。 2. CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞5%；对仅依靠血清FLC 水平作为可测量病变的患者，除了满足以上CR 的标准外，还要求血清FLC 的比值连续2 次评估均恢复正常。应注意达雷妥尤单抗的使用可能会干扰
14、IgG 型的CR 判定。,传统的IMWG 疗效标准,17,3. 非 常 好 的 部 分 缓 解（ VGPR）：血清蛋白电泳检测不到M 蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或 M 蛋白降低90% 且尿 M 蛋白90%。 4. 部分缓解（PR）：（1）血清 M 蛋白减少50%，24 h 尿M 蛋白减少90% 或降至200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受累血清FLC 之间的差值缩小50%；（3）若血清和尿中M 蛋白以及血清FLC 都不可测定，且基线骨髓浆细胞比例30% 时，则要求骨髓内浆细胞数目减少50%；（4）除了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量
15、病变最大垂直径乘积之和（sum of products of greatest diameters，SPD）缩小 50%。以上血清学和尿M 蛋白指标均需连续2 次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。,18,5.微小缓解MR（仅用于难治/复发MM 的评价）：血清M 蛋白减少25%49% 并且24 h 尿轻链减少50%89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD 缩小25%49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. 疾病稳定SD：不 符 合 CR、VGPR、PR、MR 及 疾 病 进 展（progressive disease，PD）标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。 。,传统的IMWG 疗效标准,传统的IMWG 疗效标准,19,7. 疾病进展PD：符合以下1 项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）： （1）血清M 蛋白升高25%（升高绝对值5 g/L）或 M 蛋白增加10 g/L（基线血清M 蛋白 50 g/L 时）； （2）尿 M 蛋白升高25%（升高绝对值200 mg/24 h）； （3）若血清和尿M 蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC 之间的差值增加25%，且绝对值增加100 mg/L； （4）若血清和尿中 M 蛋白以及
