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1、.,病毒性肝炎,漯河市第二人民医院 漯河市儿童医院 内二科 陈鹏程,.,病毒性肝炎,定义 由多种肝炎病毒引起的，以肝损害为主的一组全身性传染病 按病原学分类 目前已明确的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型病毒性肝炎 按临床经过分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 各型肝炎临床表现相似，主要表现为乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异常，部分可出现黄疸。其中甲型及戊型肝炎主要表现为急性感染，经粪-口途径传播，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播,.,乙型病毒性肝炎,乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科 电镜下血清中存在
2、三种形式的颗粒：1.大球形颗粒 完整的HBV颗粒（又名Dana颗粒），内含乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA），DNA聚合酶（DNAP），乙肝核心抗原（HBcAg）,大球形颗粒是乙肝病毒复制的主题；2.小球形颗粒；3.丝状或管状颗粒。后两种颗粒仅有HBsAg组成，不含核酸，无传染性。 HBV对外界抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，10010分钟，6510小时或压力蒸汽灭菌可灭活。,.,病原学,基因结构 乙肝病毒基因组为不完全的环状双股DNA，由正 链（短链S）和负链（长链L）构成 HBV基因组4个开放读码区均位于L链，分别是S区、C区、
3、X区、P区，其中S区又分为前S1区、前S2区、S区三个编码区，分别编码前S1蛋白、前S2蛋白和HBsAg，C区由前C基因及C基因组成，编码乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗原（HBcAg）,.,病原学,抗原抗体系统 1.乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（抗HBs）成人感染后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg，急性自限性感染时HBsAg多持续1-6周，最长可达20周。无症状携带者和慢性患者血中HBsAg可持续多年，甚至终生。抗HBs在急性自限性HBV感染后期， HBsAg阴转后一段时间开始出现，6-12个月达高峰，可持续多年，但滴度会逐渐下降，一般在10年内转阴。抗H
4、Bs是一种保护性抗体，其出现表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期，过去感染和乙肝疫苗接种后。,.,病原学,2.前S1、前S2抗原和前S1、前S2抗体 前S1（PreS1）抗原在急性感染早期紧随HBsAg在血中出现，很快阴转提示病毒清除和病情好转，持续阳性预示感染慢性化。 前S1、前S2抗原阳性均是病毒存在和复制的指标。前S1、前S2抗体均为保护性抗体，前S2抗体还可作为判断乙肝疫苗免疫效果的观察指标。,.,病原学,3.乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝核心抗体（抗HBc） HBcAg主要存在于肝细胞核内和Dana颗粒核心，故HBcAg是HBV复制的标志 HBcAg有很强的免疫原性，HBV感染者几
5、乎都能检测出抗HBc 在急性自限性HBV感染过程中，HBsAg已经消失而抗HBs尚未出现前，血中只能检测出抗HBcIgM和抗HBe的时期，称为HBV感染的窗口期,.,病原学,4.乙肝e 抗原（HBeAg）和乙肝e抗体（抗HBe） HBeAg在HBV感染中作为免疫耐受因子，其存在提示患者处于高感染低应答期，持续存在预示慢性化， HBeAg是HBV活动性复制和传染性强的标志， HBeAg消失而抗HBe出现称为血清转换。,.,病原学,分子生物学标志HBV DNA 和 DNAP 两者均位于HBV核心部位，是HBV复制和传染性强的直接标志。定量检测HBV DNA对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物
6、疗效等有重要意义。,.,流行病学,1.传染源 主要是急、慢性乙型肝炎患者和HBV携带者。主要为慢性肝炎和乙肝病毒携带者，传染性和血中的HBV DNA载量呈正比。,.,流行病学,2.传播途径 （1）.母婴传播 包括宫内感染（妊娠期胎盘轻微剥离）、围生期传播（母婴传播的主要方式）、分娩后传播（亲密接触） （2）.血液、体液传播 输血、血制品、共用剃刀、针刺、器官移植、共用注射器，密切接触和性传播也是重要的传播途径 （3）其他途径传播 理论上有消化道、昆虫等传播的可能性，但实际意义不大,.,流行病学,3.人群易感性 抗HBs阴性者，包括未感染乙肝及未接种乙肝疫苗者。 高危人群 HBsAg阳性母亲的新
7、生儿、 HBsAg阳性者家属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者,.,流行病学,4.流行病学特征 我国HBsAg总阳性率为7.18% 流行病学特点：（1）.地区差异：南部高于北部，西部高于东部，农村高于城市；（2）.性别差异：男性高于女性；（3）.有家庭聚集现象；（4.）婴幼儿感染多见；（5）.以散发为主；（6）.无明显的季节性,.,发病机制,乙型肝炎的发病机制非常复杂，目前尚未完全明确 肝细胞损伤机制 HBV侵入人体后，未被单核-吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏，HBV包膜与肝细胞融合，导致HBV侵入，并在肝细胞内复制。 感染HBV后的临床表现及转
8、归 1.当机体处于免疫耐受状态-不发生免疫应答-多成为无症状携带者 2.当免疫功能正常-表现为急性肝炎-大部分患者病毒彻底清除 3.当机体免疫力低下、不完全免疫耐受-可导致慢性肝炎甚至肝硬化和晚期肝病 4.当机体处于超敏反应-引起补体系统激活，大量细胞因子参与-大片状肝细胞坏死，重型肝炎（肝衰竭）,.,发病机制,乙型肝炎慢性化的发生机制 1.免疫耐受 免疫耐受是关键因素， HBsAg大量产生是导致免疫耐受的主要原因。 2.感染HBV的年龄：也是判断慢性化的最好指标，感染年龄越小，慢性化的可能性越高。围生期90%，婴幼儿25%-30%，青少年和成人5%-10%。 3.慢性HBV感染者的自然病程分
9、四期 免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期，再活跃期,.,病理解剖,1.基本病变 各型病毒性肝炎的基本病理改变以肝细胞弥漫性变性、坏死，同时伴有程度不同的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生为特征 除肝损伤外，胰、肾、脑、关节、皮肤、心血管系统也可有一定损害。 肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。,.,病理解剖,肝细胞坏死根据其形态范围分为 单细胞坏死 点状坏死（肝小叶内数个肝细胞坏死） 灶状坏死（肝小叶内小群肝细胞坏死） 碎屑状坏死（PN，肝实质与间质之间肝细胞的坏死） 桥接坏死（BN，小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死） 融合坏死（多个小叶范围融
10、合的坏死） 炎症细胞浸润是判断肝炎活动的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞,.,病理 各临床类型肝炎的病理特点,1.急性肝炎 常见肝肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，肝细胞点、灶状坏死，伴有汇管区炎症细胞浸润及坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常，黄疸型肝炎可有明显的肝细胞内胆汁淤积。 急性肝炎出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性,.,病理解剖,2.慢性肝炎 肝细胞变性和点灶状坏死，常发生肝细胞碎屑状坏死和桥接坏死，汇管区炎症细胞浸润，肝细胞再生结节形成。病变进一步发展可导致肝硬化。,.,病理解剖,3.重型肝炎（肝衰竭） （1）.急性重型肝炎（急性肝衰竭）：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块（超
11、过2/3）或亚大块坏死（1/2-2/3）或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷，周围有中性粒细胞浸润，无纤维间隔形成，无明显肝细胞再生。肉眼观察肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞呈红色，残余肝组织淤胆呈黄色，故称为红色或黄色肝萎缩（2）.亚急性重型肝炎：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积，肉眼可见肝脏表面有大小不等的结节,.,病理解剖,（3.）慢加急性（亚急性）重型肝炎：在慢性肝病病理损害的基础上发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。（4）.慢性重型肝炎：主要为弥
12、漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴分布不均的肝细胞坏死,.,病理解剖,4.肝炎肝硬化 （1）.活动性肝硬化：肝硬化伴慢性炎症，假小叶边界不清（2）.静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚 5.淤胆型肝炎：有轻度急性肝炎病变以及肝细胞内胆色素滞留，毛细胆管内胆栓形成及汇管区水肿和小胆管扩张。,.,病理生理,一.黄疸 以肝细胞性黄疸为主，肝细胞通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍而引起黄疸 总胆红素17.1-34.2umol/L时肉眼看不出黄疸，为隐性黄疸，大于34.2umol/L时为显性黄疸。,.,病理生理,二.肝性脑病 1.血氨基毒性产物蓄积 2.支链氨基酸/芳香族氨基
13、酸比例失调 3.假性神经递质学说 某些胺类化合物不能被清除，通过血脑屏障取代正常神经递质，导致神经传导发生障碍 肝性脑病诱因：高蛋白饮食、消化道出血、大量利尿导致低钾性碱中毒、低钠血症、合并感染、大量放腹水、使用镇静剂或麻醉剂,.,病理生理,三、出血 重型肝炎时多种凝血因子合成减少、肝硬化脾功能亢进致血小板减少、DIC导致凝血因子及血小板消耗均可引起出血 肝硬化门脉高压引起出血。,.,病理生理,四.急性肾功能不全（肝肾综合症或功能性肾衰竭） 有效循环血量下降，肾血管收缩，导致肾灌注不足，出现功能性肾衰竭，若病情持续发展，可导致肾实质性损害,.,病理生理,五.肝肺综合症 重型肝炎和肝硬化患者可持
14、续肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液、低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合症 根本原因为肺内毛细血管扩张，出现动静脉分流，严重影响气体交换功能，使肺通气/血流比例失调 主要表现为低氧血症和高动力循环症，出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、发绀、头晕症状，严重真晕厥或昏迷。,.,病理生理,六.腹水 重型肝炎和肝硬化时，醛固酮分泌过多和利钠激素合成减少而导致钠潴留，钠水潴留是早期腹水形成的主要原因 门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多时后期腹水形成的主要原因,.,临床表现,乙型肝炎潜伏期1-6个月，平均3个月 一.急性肝炎 包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，成人急性乙型肝炎约10%转
15、为慢性 1.急性黄疸型肝炎 分三期，总病程2-4个月。 （1）.黄疸前期 起病缓慢，主要临床表现为：全身乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区隐痛不适、有时有腹痛、腹泻、便秘症状，肝功能异常表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，持续5-7天,.,临床表现,（2）.黄疸期 乏力及消化道症状减轻，尿黄加深、巩膜及皮肤出现黄疸，1-3周内黄疸达高峰，可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。80%有肝肿大。质软，有肝区压痛及叩击痛，约10%有脾肿大，肝功能检测ALT及胆红素升高，尿胆红素阳性，持续2-6周 （3）.恢复期：精神食欲好转，乏力缓解，消化
16、道症状减轻或消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能逐步恢复正常。持续1-2月。,.,临床表现,2.急性无黄疸型肝炎 症状与黄疸型肝炎相似，但症状轻微，无黄疸表现，主要为全身乏力、食欲减退、恶心、腹胀、肝区疼痛，少数患者有短暂发热、呕吐、腹泻症状，肝大，质软，有轻压痛和叩痛，肝功能轻中度异常，恢复快，病程约2-3个月，症状轻，发病率高，易被漏诊。,.,临床表现,二.慢性乙型肝炎 急性乙型肝炎病程超过半年，或原有乙肝病毒感染，本次再次出现乙型肝炎症状、体征、肝功能异常者，可诊断为慢性乙型肝炎 对发病日期不明确者或无乙型肝炎病史者，根据肝组织病理学或流行病学资料、临床表现及相关检查综合分析符合慢性乙型肝炎表现者也可诊断为慢性乙型肝炎。 临床表现：乏力、食欲缺乏、恶心、腹胀、肝区不适等症状，肝大，质地中等硬度，有轻触痛，可有脾肿大，病情较重者可伴有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。肝功能检查异常。,.,临床表现,慢性乙型肝炎 根据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性乙型肝炎及HBeAg阴性乙型肝炎 根据病情轻重可分为轻、中、重三度 1.轻度慢性乙型肝炎：临床症
