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1、 第 1 页 一、 职业卫生管理台账样例一、 职业卫生管理台账样例 台帐之一 建设项目职业卫生“三同时”档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 第 2 页 目 录 1、 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2、 建设项目批准文件 3、 职业病危害预评价委托书与预评价报告 4、 建设项目职业病防护设施设计专篇 5、 职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6、 建设单位对职业病危害预评价报告、 职业病防护设施设计专篇、 职业病防护设施控制效果评价报告的评审意 见 7、 安全监管部门审核、审查、验收批文 8、 建设项目职业病危害防治法
2、律责任承诺书 9、 全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料 职业卫生管理台帐 第 3 页 表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收 年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择： 新建、改建、扩建、技改（技术改造） 、引进（技术引进）填报。 职业卫生管理台帐 第 4 页 台帐之二 职业卫生管理档案 （ 年度）
3、用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 职业卫生管理台帐 第 5 页 目 录 1、 职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2、 职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3、 职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1） 4、 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5、 职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2） 6、 职业病防治经费（表2-3） 7、 职业病防护设施一览表（表2-4） 8、 职业病防护设施维护和检修记录（表2-5） 9、 个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
4、 10、警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能 产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检 查和职业病诊断结果等的告知凭证） 11、职业病危害事故应急救援预案 12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8） 13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9） （包括：现场检查表、行政处罚决定书、奖励等资料） 职业卫生管理台帐 第 6 页 表2-1_ _年度职业病防治计划实施检查表 序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注 编制： 审核（签名）： 编制日
5、期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 7 页 表2-2 职业病危害项目申报基本情况表 单位名称联系电话 单位注册地址工作场所地址 申报类别初次申报 变更申报变更原因 行业分类 企业规模大 中 小 注册类型 法定代表人联迪电话专职 职业卫生管理机构有 无职业卫生管理人员数兼职 劳动者总人数职业病累计人数 接触职业病危害因素 种类数（个） 接触职业病危害因素人 数（人） 作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不可重复） 职业 病危 害因 素分 布情 况 合计 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 8 页 表2-3 _ _年度职业病防治经费一览表
6、 用途工作内容经费（元）项目负责人备注 职业卫生管理机构 的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与维护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生检测评 价 职业病危害因素监测设备 购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 工伤保险 其他 合计 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 9 页 表2-4 职业病防护设施一览表 防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途 生产及安装单 位 验收日期 （年月日） 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 10 页 表2-5 职业病危害防护设施检修、维护记录表 车间名称
7、车间负责人 防护设备名称检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 11 页 表2-6_ _年度个人防护用品的发放使用记录 车间名称 接触职业病 危害因素 个人防护用品 名称 型号数量领取人领取日期 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 12 页 表2-7 工作场所警示标识一览表 序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 13
8、 页 表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查情况记录： 1、 生产车间的总体卫生状况： ； 2、 生产车间警示标识： ； 3、 防护设施运行情况： ； 4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ； 5、 工人个人防护用品使用情况： ； 6、 工人操作规程执行情况： ； 7、 工人规章制度执行情况： ； 8、 其他： 。 检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 整改意见： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 14 页 落实情况 车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表2-9 职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门检查日
9、期 发现主要存在的问 题 （主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及 建议 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 15 页 用人单位领导审批 意见 整改落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 台帐之三 职业卫生宣传培训档案 （ 年度） 职业卫生管理台帐 第 16 页 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1、 用人单位职业卫生培训计划 2、 用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明 3、 劳动者职业卫生宣传培训（附：年度职业卫生宣传培训一览表，表3-1,；培训通知、培训教材、培训记录、 考试试卷、宣传图片等纸质和摄像资料） 4、 年度
10、职业卫生培训工作总结 职业卫生管理台帐 第 17 页 表3-1 _ _年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称： 培训类型： 培训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门： 授课人： 实施日期： 签到表： 序号部门姓名（签字）考试成绩 职业卫生管理台帐 第 18 页 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：1 培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训、用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2 签到名单可附后。 台帐之四 职业病危害因素监测与检测评价 档案 职业卫生管理台帐 第 19 页 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1、
11、 生产工艺流程 2、 职业病危害因素检测点分布示意图 3、 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等） 4、 接触职业病危害因素汇总表（表4-2） 5、 职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3） 6、 职业卫生技术服务机构资质证书 7、 职业病危害因素检测评价合同书 8、 职业病危害检测与评价报告书 9、 职业病危害因素检测与评价结果报告 职业卫生管理台帐 第 20 页 表4-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表 设备、材料、 化学品名称 可能产生的职业病危 害因素名称 使用车间和岗位年使用量 生产、供货单 位
12、 设备 材料 职业卫生管理台帐 第 21 页 化学品 说明：化学品毒性资料及预防策略附后 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 22 页 表4-2 接触职业病危害因素汇总表 接触职业病危害 序号岗位职业病危害因素名称危害来源 接触方式（定 点/巡检）总人数女工数 工程防护设施个体防护用品 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 23 页 表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率（%）职业接触限值监测人员 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 24 页 样例 职业病危害因素检测与评价结果的报告 安全生产监督管理局： 我单位委托 机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称） ，于 年 月 日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书） 。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施 （应详细列举具体措施） ，治理后的效果我单位将委托 机构重新检测评价后上报。 附：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月 日 职业卫生管理台帐 第 25 页 台帐之五 用人单位职业健康监护管理档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮
