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1、心血管系统药,南通体臣卫生学校 龚益生,第二节 抗慢性心功能不全竭药,心力衰竭概念,充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。,治疗CHF的药物 正性肌力药物 强心苷类 非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等 肾素血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利 血管紧张素受体阻断药:氯沙坦 减轻
2、心脏负荷药 利尿药：氢氯噻嗪等 血管扩张药:肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠,心肌收缩力,心输出量,心内残余血量,回心血量,静脉压,左心淤血,肺循环淤血,（咳嗽、呼吸困难）,右心淤血,体循环淤血,（颈静脉怒张 、肝脾肿大、浮肿等）,肾血流量,尿量,醛固酮,水钠储留,为用药前,为用药后,一、正性肌力药:,(一)强心甙,1.慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。 2.中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性
3、心力衰竭。 3.速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。,一、正性肌力药物,药理作用 一、 心脏 1. 正性肌力作用 （1）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷 （2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR （3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量,强心苷,强心苷作用机制,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Ca+,Na+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca+ ,正性肌力机制 强心苷与Na+ -K+ -ATPase结合
4、，抑制酶活性，Na+ -K+交换受阻，细胞内Na+ ，膜内外Na+ 浓度梯度， Na+ - Ca2+ 交换受阻，Ca2+外流，细胞内Ca2+ ，心肌收缩加强。,强心苷,强心苷,2. 负性频率作用 negative chronotropic action 舒张期延长，心脏休息充分,心肌自身供血,P,利于衰竭 心脏恢复,机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。,3. 对传导的作用 治疗量：窦房结自律性，中毒量，浦氏纤维的自律性,强心苷,.对心电图的影响 早期：T波改变，ST-段下降呈鱼钩状 后期：P-R间期Q-T间期,临床应用 1.充血性心力衰竭 (1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效
5、较好； 伴有房颤和心率加快的CHF效果最好； (2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差； (3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。,强心苷,2. 心律失常 （1）房颤:强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。 （2）房扑:强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 （3）阵发性室上性心动过速 不良反应 1. 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。 2. NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。 停药指征： a. 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。 b. 色觉障碍：黄
6、视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。,3. 心脏毒性 （1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。 （2）房室传导阻滞，窦缓, 60次/分以下，停药指征之一。 中毒的防治 （1）预防： 了解并防止诱发中毒因素： *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 识别中毒先兆，了解停药指征,强心苷,强心苷,（2）治疗：a. 停药：强心苷，排钾利尿药， 肾上腺皮质激素 b. 补钾： c.抗心律失常：室速 ：苯妥英钠， 利多卡因 窦缓：阿托品 d. 地高辛抗体：,给药方法,1. 传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日
7、从体内消耗的药量以维持疗效。,全效量给药方法,(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）,(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K ）,2. 逐日恒量给药法: 优点：毒性反应低，不适于急症。,强心苷药物的用药护理,(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。 (2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。 (3）必要时监测血清地高辛浓度。 (4）严格按医嘱给药，教会病人服
8、地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,(5）密切观察洋地黄毒性反应： 心脏 胃肠道反应 神经系统 (6）洋地黄中毒的处理： 停用洋地黄 补充钾盐，停用排钾利尿剂 纠正心律失常,（二）非强心苷类正性肌力药物,1.肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用 氨吡酮（milrinone，米力农） 磷酸二酯酶抑制药选择性抑制PDE而细胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改
9、善心功能缓解症状。 用于急性心衰的短期治疗。,非强心苷类正性肌力作用药,多巴酚丁胺 主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。,（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,卡托普利（Captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril）等,二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,治疗CHF的作用机制 1.抑制血管紧张素I转化酶使血管紧张素生成。缓激肽水降，使血管扩张，心脏前后负荷。 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,3.对血流动力学的影响
10、可全身血管阻力，降低肾血管阻力，肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，运动耐力，生活质量。 现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。,（二）血管紧张素受体（AT1）拮抗药 沙坦类氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（Valsartan） 阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。 作用与ACEI药相似。 不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,ACEI在心力衰竭的应用要点,以下情况须慎用： （1）双侧肾动脉狭窄。 （2）血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。 （3）高钾血症（5.5mmol/L)。 （4）低血压（SBP9
11、0mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,三、减轻心脏负荷药,（ 一）利尿药 （二）血管扩张药,促进Na+、H2O排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。 对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。,（一）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米,利尿剂,通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。,（二）血管舒张药,分类 1.主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。 2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。 3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。 应用 强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象 引起的急性左心衰。,
