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1、上海市实验幼儿园新生入园报名表上海市实验幼儿园新生入园报名表 幼儿姓名：幼儿姓名：性别性别出生年月：出生年月： 年年 月月 日日原在何托、幼机构：原在何托、幼机构： 关系关系姓名姓名 年 龄 年 龄 学历学历工作单位（部门）工作单位（部门） 职 称 职 称 单位电话和单位电话和 移动电话移动电话 休息休息 时间时间 父亲父亲 家庭家庭 成员成员 母亲母亲 关系关系姓名姓名退休否退休否工作单位工作单位联络电话联络电话主要主要 接送接送 人或人或 同室同室 居住居住 者者 电话电话家庭地址（请准确填写实际居住地址）家庭地址（请准确填写实际居住地址） 邮编邮编 户口所在地：户口所在地： 其他联系地址
2、其他联系地址 电话：电话： 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“” 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“” 本区本区_外区外区_外籍外籍_ 外省市外省市_ 台湾籍台湾籍_ 是 否 有 过 入 厕 训 练 ： 是 否 午睡时是否使用尿布： 是 否 是否自己吃饭： 是 否是否挑食： 喜食_、厌食_ 保健要点保健要点 是否会穿脱衣服： 会 否午睡是否有特殊习惯：无 有：_ 备注备注 请家长仔细阅 读本备注事宜， 本着对孩子和 学校负责的态 度，如实填写， 如因填写情况 不明或不实所 造成的儿童病 情延误或救治 措施不力而形 成成果的， 责任 由填写者自负。 一、如果您的孩子在园内身体
3、不适或遭突发事件，您希望（请选择）：一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。 （ ） 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。 （ ） 3、先告知家长，由家长决定怎么办。 （ ） 4、紧急联络人电话：、紧急联络人电话： 二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“” ）二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“” ） 水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫病 风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）_、_ 三、对哪些食物过敏？无（三、对哪些食物过敏？无（ ） ；有（） ；有（ ）主要是：）主要是：_ 四、对哪些
4、药物过敏？无（四、对哪些药物过敏？无（ ） ；有（） ；有（ ）主要是：）主要是：_ 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 家长签名：家长签名：_ 报名日期报名日期报名老师签名报名老师签名分配班级分配班级 是否愿意调剂是否愿意调剂 至阳光园至阳光园 其他需说明的事项其他需说明的事项 上海市实验幼儿园上海市实验幼儿园 2009 年新生入园报名表年新生入园报名表 幼儿姓名：幼儿姓名：性别性别出生年月：出生年月： 年年 月月 日日幼儿身份证号码：幼儿身份证号码： 关系关系姓名姓名 年 龄 年 龄 学历学历工作单位
5、（部门）工作单位（部门） 职 称 职 称 移动电话和移动电话和 身份证号码身份证号码 休息休息 时间时间 父亲父亲 家庭家庭 成员成员 母亲母亲 关系关系姓名姓名退休否退休否工作单位工作单位联络电话联络电话主要主要 接送接送 人或人或 同室同室 居住居住 者者 电话电话家庭地址（请准确填写实际居住地址）家庭地址（请准确填写实际居住地址） 邮编邮编 户口所在地：户口所在地： 其他联系地址其他联系地址 电话：电话： 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“” 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“” 本区本区_外区外区_外籍外籍_ 外省市外省市_ 台湾籍台湾籍_ 是 否 有 过 入 厕
6、训 练 ：是 否 有 过 入 厕 训 练 ： 是是 否否 午睡时是否使用尿布：午睡时是否使用尿布： 是是 否否 是否自己吃饭：是否自己吃饭： 是是 否否是否挑食：是否挑食： 喜食喜食_、厌食、厌食_ 保健要点保健要点 是否会穿脱衣服：是否会穿脱衣服： 会会 否否午睡是否有特殊习惯：无午睡是否有特殊习惯：无 有：有：_ 备注备注 请家长仔细阅 读本备注事宜， 本着对孩子和 学校负责的态 度，如实填写， 如因填写情况 不明或不实所 造成的儿童病 情延误或救治 措施不力而形 成成果的， 责任 由填写者自负。 请家长仔细阅 读本备注事宜， 本着对孩子和 学校负责的态 度，如实填写， 如因填写情况 不明
7、或不实所 造成的儿童病 情延误或救治 措施不力而形 成成果的， 责任 由填写者自负。 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。 （、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。 （ ） 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。 （、委托幼儿园边采取措施边告知家长。 （ ） 3、先告知家长，由家长决定怎么办。 （、先告知家长，由家长决定怎么办。 （ ） 4、紧急联络人电话：、紧急联络人电话： 二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“” ）二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称
8、上打“” ） 水痘水痘 皮肤病皮肤病 肝炎肝炎 肺炎肺炎 哮喘哮喘 胃病胃病 骨折骨折 肾病肾病 腮腺炎腮腺炎 癫痫癫痫 心脏病心脏病 风疹风疹 贫血贫血 其他（请写明疾病名称）其他（请写明疾病名称）_、_ 三、对哪些食物过敏？无（三、对哪些食物过敏？无（ ） ；有（） ；有（ ）主要是：）主要是：_ 四、对哪些药物过敏？无（四、对哪些药物过敏？无（ ） ；有（） ；有（ ）主要是：）主要是：_ 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 家长签名：家长签名：_ 报名日期报名日期报名老师签名报名老师签名分配班级分
9、配班级报名时间报名时间其他需说明的事项其他需说明的事项 上海市实验幼儿园上海市实验幼儿园 2010 年新生入园报名表年新生入园报名表 幼儿姓名：幼儿姓名：性别性别出生年月：出生年月： 年年 月月 日日幼儿身份证号码：幼儿身份证号码： 关系关系姓名姓名 年 龄 年 龄 学历学历工作单位（部门）工作单位（部门） 职 称 职 称 移动电话和移动电话和 身份证号码身份证号码 休息休息 时间时间 父亲父亲 家庭家庭 成员成员 母亲母亲 关系关系姓名姓名退休否退休否工作单位工作单位联络电话联络电话主要主要 接送接送 人或人或 同室同室 居住居住 者者 电话电话家庭地址（请准确填写实际居住地址）家庭地址（请
10、准确填写实际居住地址） 邮编邮编 户口所在地：户口所在地： 其他联系地址其他联系地址 电话：电话： 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“” 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“” 本区本区_外区外区_外籍外籍_ 外省市外省市_港港_ 澳澳_ 台籍台籍_ 是 否 有 过 入 厕 训 练 ：是 否 有 过 入 厕 训 练 ： 是是 否否 午睡时是否使用尿布：午睡时是否使用尿布： 是是 否否 是否自己吃饭：是否自己吃饭： 是是 否否是否挑食：是否挑食： 喜食喜食_、厌食、厌食_ 保健要点保健要点 是否会穿脱衣服：是否会穿脱衣服： 会会 否否午睡是否有特殊习惯：无午睡是否有特殊习惯：无
11、 有：有：_ 备注备注 请家长仔细阅 读本备注事宜， 本着对孩子和 学校负责的态 度，如实填写， 如因填写情况 不明或不实所 造成的儿童病 情延误或救治 措施不力而形 成成果的， 责任 由填写者自负。 请家长仔细阅 读本备注事宜， 本着对孩子和 学校负责的态 度，如实填写， 如因填写情况 不明或不实所 造成的儿童病 情延误或救治 措施不力而形 成成果的， 责任 由填写者自负。 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。 （、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。 （ ） 2
12、、委托幼儿园边采取措施边告知家长。 （、委托幼儿园边采取措施边告知家长。 （ ） 3、先告知家长，由家长决定怎么办。 （、先告知家长，由家长决定怎么办。 （ ） 4、紧急联络人电话：、紧急联络人电话： 二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“” ）二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“” ） 水痘水痘 皮肤病皮肤病 肝炎肝炎 肺炎肺炎 哮喘哮喘 胃病胃病 骨折骨折 肾病肾病 腮腺炎腮腺炎 癫痫癫痫 心脏病心脏病 风疹风疹 贫血贫血 其他（请写明疾病名称）其他（请写明疾病名称）_、_ 三、对哪些食物过敏？无（三、对哪些食物过敏？无（ ） ；有（） ；有（ ）主要是：）主要是：_ 四、对哪些药物过敏？无（四、对哪些药物过敏？无（ ） ；有（） ；有（ ）主要是：）主要是：_ 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 五、我愿意接受统筹安排入园五、我愿意接受统筹安排入园 家长签名：家长签名：_ 报名日期报名日期报名老师签名报名老师签名分配班级分配班级报名时间报名时间其他需说明的事项其他需说明的事项
