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1、1,血液滤过常见的报警原因、处理方法以及非计划下机的分析,2,血液滤过（hemofiltration，HF）是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate）；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。,3,适应征：,1.严重高钾血症 2.水中毒 3.严重代谢性酸中毒 4.尿毒症症状加重 5.BUN28.7mmol/L或肌酐442umol/L 6.药物中毒 7.脓毒血症休克 8.其他,4,5,6,PrismaFlex大金宝血滤机警报分级,红色：警告性
2、报警 病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施 红色：故障性报警 -安全系统报警需要操作者迅速采取措施，治疗处于暂停状态 黄色：警示性报警 需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施，血泵和抗凝剂泵仍在继续正常工作 黄色：建议性警报安全系统的信息提示一种安全系统认为操作者应当了解的状况，治疗正常进行 绿色：正常运转,7,预冲阶段,报警：故障预冲自检 原因：回输压力传感器 预冲自检未通过的主要原因： 排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。 按：“重新测试”。,8,9,治疗开始阶段,报警：输入极端负值 原因： 1、患者翻身或移动可能引起，患者咳嗽或咳痰； 2、导管功能不良，导管位置偏
3、移，动脉血路管扭折，体位改变等一过性； 3、导管动脉端侧孔与血管壁相贴； 处理方法：调整导管位置，或用20ml盐水反复抽推动脉导管处,10,11,12,13,14,15,16,常见的报警原因,回输压低报警 回输压高报警 输入压力低报警 空气报警 跨膜压高报警 漏血报警 温度报警,17,一、回输压力低报警,危重患者血管条件差或低血压引起的低血流量 管路破损 血管痉挛 管路连接处不紧造成的漏血,18,二、回输压力高报警,静脉管路不通畅：脱水量过高使阻力增加 无肝素血透时引起的器 凝血 高血液粘稠症 高血色素 血液管路打折 体位不当管路压迫 静脉穿刺部位肿胀,19,三、输入压力低报警,动脉端输液 动
4、脉血流不足 患者血压下降,20,四、空气报警,动脉压低产生气泡 输碳酸氢钠、灌盐水时进入过多的空气 置换液用完 血滤器与管道处连接有空隙 管路破损造成漏气,21,五、跨膜压高报警,血滤器凝血 超滤量多 动脉压力高 超滤液袋盛满,22,六、漏血报警,血滤器破膜 血滤器与各管道连接不紧，进入过多的空气 漏血探测器有脏物沉积 探测器故障,23,七、温度报警,设置温度不当 置换液管路的开关未打开 置换液加热器的门未关,24,静脉压低的处理对策,因体位关系，穿刺针贴血管壁，造成血流达不到，此时我们应使病人安静，同时减慢血泵转速，调整位置再逐渐增加血泵速度。 血压低引起的低血流量先灌盐水、推高渗糖，如无效
5、，可用升压药（多巴胺、间羟胺等），有条件可中心静脉压（CVP）来判断机体容量状况和心功能不全的情况,25,上机前应检查管路是否破损、漏气、管道连接处是否紧密，治疗过程中如管路破损，此时立即回血，保留动、静脉穿刺针，更换新的管路，重新冲洗管道再接上动、静脉端。 血管痉挛时可用热水袋敷在此处，解除痉挛后再加大流量。,26,静脉压高报警的处理对策,持续无肝素血液滤过引起的血滤器凝血，阻力很大，血液无法回到体内，此时千万不要把血块回输体内。如果管路全部凝血，只有停泵，重新更换血滤器及管道，且及时与医生联系给病人及家属解释。 对高血液粘稠症、血色素较高，可加大肝素的用量，但要随时监测血凝分析。在持续血滤
6、过程中，静脉压力逐渐上升，提示有管路血凝的倾向，要追加肝素量。,27,管路打折时要理顺，病人清醒的，应做好解释工作，病人烦躁时可使用镇静剂。 静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺。,28,动脉压低报警的处理对策,检查动脉管路有无空气进入，管路及导管是否受压、扭曲、贴壁。如降低血流速度，对换动、静脉位置、变换病人及导管位置后动脉压不继续下降，说明动脉血流不足，多为导管针位置不当。 但患者血压下降时动脉血流亦会减小，故应常规测血压，以免贻误病情。,29,空气报警的处理对策,静脉壶里血液全部流空，此时立即关泵，把全部针管及血液管道夹子关上，把针管与管道分开，并用肝素盐水冲净针管内的血
7、液后封管，以免血液凝固，然后打开盐水开动血泵至150mlmin的速度，让系统循环至完全没气泡为止，再接上动、静脉端进行血透。如血中未见气泡，重新按装管路上机。如有破损，及时更换,30,跨膜压报警的处理对策,观察血滤器有无凝血，应早发现凝血倾向并及时处理更换滤器。凝血早表现：血色渐暗，滤器中空纤维出现暗黑色条纹、跨膜压逐渐上严重时动、静脉壶内有血块。 保证血管通路血流量充足稳定，避免出现抽吸现象，血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但过高血流量容易导致涡流加重凝血。血流量一般在150ml200mlmin为宜。,31,血泵抽吸一方面可以加重细胞和血小板挤压破坏导致凝血因子激活，另一方面可产生吸空现
8、象将空气吸入血液回路增加气液接触，从而加重凝血。其次在预冲体外循环管路时应尽量把空气排尽，避免循环回路中进气，产生气血界面，这样极易使这些部位凝血。例如尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫，这也是容易凝血因素之一，应尽量避免。,32,漏血报警的处理对策,观察滤出液颜色，滤出液中有血，说明血滤器破膜，应立即停血泵、停超滤，更换整套管路及滤器。如滤除液中无血，需观察有无空气或气泡进入置换液，通常在超滤率较大、管路与血滤器接头较松的情况下发生。,33,温度报警的处理对策,查各管道的夹子是否打开，尤其置换液管道的夹子易忽视，造成置换液加温袋的破损。 置换液加温袋破损，停超滤泵，更换管路。根据室温调节
9、温度，如设置温度高而超滤流速慢，需增加液体流量，必要时打开加热门使加热器冷却。如设置温度低而超滤流速快，需增加温度、减慢液体流速。若是机器故障，请维修商来维修。,34,在使治疗过程中可能出现的报警很多，通过分析讨论引起血滤机报警的不同原因可及时有效地处理，减少失误，有效的降低医疗风险，提高工作效率，保证医患安全，也是提高血液静化成功的重要举措。,35,CRRT非计划下机,定义：滤器凝血1级或以上且伴有跨膜压( TMP )和滤器压力下降值(p)持续明显增高超出报警范畴则需更换滤器为CRRT非计划性下机 0级:无凝血或数条纤维凝血; I级:滤器小于1/3纤维凝血; 级:滤器1/3一2/3纤维凝血;
10、 级:滤器大于2/3纤维凝血,36,CRRT非计划下机原因,1.血管通路不畅 导管位置不佳，管路动脉端引血不畅，造成血流量不足，血流速无法满足要求 2.预冲不充分 滤器及管路中残留气体，使气血接触面积扩大 3.静脉壶液面水平 在体外循环装置中易发生凝血，静脉壶液面的高低影响凝血,37,CRRT非计划下机原因,4.患者因素 患者全身状况较差，血流动力学不稳定，血容量不足，导致引血困难 5.抗凝剂用量不足 患者有严重出血倾向，减少抗凝剂的使用时，一定程度导致滤器凝血 6.机器频繁报警 机器频繁报警而使得中断血流，也会加速凝血,38,干预性护理措施,1 确保导管引血通畅 在建立体外循环之前,应用灭菌
11、注射器抽取动静管路内的浓肝素液弃去,查看是否有血凝块,用20mL注射器连接导管动脉端抽血,注射器在7S内抽出20mL血液,能满足血流速度的要求,再进行管路连接,建立体外循环,39,干预性护理措施,2 规范的管路预冲处理 使用含肝素5u/mL的预冲液2000ml进行充分的预冲管路,并在预冲的过程中轻轻拍打滤器,排净滤器内的空气,管道结束预冲后,肝素预冲液浸泡滤器0.5-1h,滤器吸附部分肝素,防止早期凝血,40,干预性护理措施,3 缩短报警到恢复血泵运转“时间窗” 护士24h坚守，及时处理报警,41,干预性护理措施,4 高危出血倾向患者处理 在CRRT治疗过程中，在有出血倾向、使用抗凝剂的患者在治疗过程中，每隔30min用200ml盐水进行冲洗，可以延长滤器使用寿命,42,干预性护理措施,5 根据患者情况设定治疗参数 滤器计划外凝血的发生率以上机5-30min最高，所以上机前30min，不宜设定太大的超滤率，减少时间单位内的脱水量，监测患者生命体征，待平稳后，再增加超滤率，防止血液快速浓缩增加滤器凝血风险,43,谢谢!,44,谢 谢！,放映结束 感谢各位观看！,让我们共同进步,
