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1、对于门诊患者摔倒事件进行PDCA,1,背景 医疗安全(不良)事件 医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷 医疗安全(不良)事件分级 、 警告事件 、 不良事件 、 未造成后果事件 、 隐患事件,2,背景,事件经过： 患者某女士，年龄60岁左右，于3月1日上午10点左右从我院门诊中厅一楼斜坡无障碍通道经过时被台阶绊倒，据现场目击人员描述，当时患者绊倒后情绪非常激动不停地爆粗口，服务台朱燚老师、保安师傅第一时间上前扶起她并说了很多抱歉和安抚的话，万幸是患者没有任何摔伤。,3,1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份来分析得出一下表格,
2、4,原因分析,组织医务处、门诊部、一站式服务台、基建科、病房服务科、宣传科、保卫科、团委进行讨论，找出存在的问题。,5,PDCA-计划阶段,找出主要原因 从发生跌倒人数最多的1-3月份进行分析得出：跌倒人数呈上升趋势，其中1月份发生3人跌倒情况，跌倒发生最多取决于环境改造问题，患者自身的评价过高，引导人员宣教不到位其次。,6,PDCA-计划阶段,3、问题分析 利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分析医疗安全不良事件发生原因,7,原因分析鱼骨图,患者因素,环境因素,其他因素,年老体弱，站立不稳,没有家人陪护,室内 光线,疾病,地面不平,无安全提示,引导人员不足,无督导,医院管理存在漏洞,地面卫生,
3、8,目标设定（Plan）,1、 结合此类事件的发生进一步加强与相关联科室的沟通协调、讨论、分析并第一时间进行整改，杜绝此类事件的发生。 2、 通过门诊流程布局合理化，制度规范化， 使投诉医疗纠纷发生率下降50%,9,改进措施（DO）,一、加强巡视 加强定时定点对门诊巡视，发现问题及时上报、整改。 二、重视护患沟通，加强健康教育 积极主动与患者及家属沟通宣教，安慰患者，提高安全意识。 三、加强门诊志愿者培训和服务工作，在醒目位置放置提示牌,10,检查（ （Check ）,1、每天有专人对门诊楼层卫生进行逐一巡视，排查所存在的安全隐患。 2、门诊大厅安排1-2名志愿者对患者进行安 全引导。 3、设立提示牌，方便提醒患者注意安全。,11,PDCA-改进阶段,效果评价明确了导致跌倒发生率的主要原因 以加强预防患者跌倒的整改措施有效降低了患 者跌倒的发生 持续改进管理科室（分诊引导人员）加强患者跌倒安全 防护宣教，各科室将可能存在的隐患诱发因素降到最低,12,谢 谢,13,
