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1、HPV分型检测的临床应用,宫颈癌,全球聚焦,世界范围国际癌症研究所（IARC）统计 全球每年有50万宫颈癌新发病例，28.8万死亡病例 其中83%发生于非洲、拉丁美洲和亚洲等发展中国家 50的病例发生在亚洲 宫颈癌成为发展中国家妇女健康和生命的“头号杀手” 宫颈癌的发病趋于年轻化，发病年龄一般在40-60岁 2006年世界卫生组织指出：如不采取措施，未来10年内因子宫颈癌导致的死亡病例将上升25% 宫颈癌防治已成为全球关注的公共卫生问题！,宫颈癌,中国关注,宫颈癌预防已纳入国家医改、重大公共卫生项目和十一五国家重大支撑计划 2006年中央财政转移支付6个省6个亿的宫颈癌筛查 2009年，卫生部
2、启动两癌（宫颈癌和乳腺癌）筛查项目计划：2009-2011年在全国约200个县对1000万名妇女进行宫颈癌检查 新一轮“两癌”检查将在20122015年间实施，计划为5000万农村妇女提供免费宫颈癌检查，为600万农村妇女提供免费乳腺癌检查。 2012年已确定将为1000万农村妇女进行宫颈癌检查，为120万农村妇女进行乳腺癌检查。,宫颈癌与HPV,昨日回眸,1977年，Laverty 在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒 80年代，Harald zur Hausen 首先报告HPV与子宫颈癌间的相关性 随后，大量研究及流行病学资料显示 几乎100%子宫颈癌和95%以上宫颈高度病变中HP
3、V DNA检测阳性 1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会 HPV感染是宫颈癌的主要原因，即HPV感染是宫颈癌发生的必要条件,宫颈癌与HPV,昨日回眸,2008年，Harald zur Hausen获诺贝尔生理学或医学奖 HPV与宫颈癌的关系的明确,宫颈癌成为目前癌症中： 唯一病因明确 唯一可以早期预防和治疗 唯一可以彻底根除的癌症,HPV,病毒学,HPV是一组病毒的总称 小环状双链DNA病毒，约8kb 颗粒直径为5055nm，无包膜 在自然界中稳定性好 在人和动物中分布广泛 有较高的种依赖性 具有嗜上皮性，在基底层细胞中潜伏 在鳞状上皮细胞中复制、转录和翻译、增殖,HPV,基因
4、结构,HPV16,晚期区（L区） 含两个结构蛋白 最保守的区域,长控制区（LCR）,E6 通过抑制p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,E4：结合并破坏中表层细胞角蛋白网，形成中表层细胞的挖空外观,L2:次要衣壳蛋白 抗体主要识别位点,L1: 主要衣壳蛋白， 疫苗研发的主要成分,HPV,病毒分类,以病毒基因组中L1区DNA同源性作为分类依据： 属：L1区DNA同源性在60%以下 种：L1区DNA同源性介于60%70% 型：L1区DNA同源性介于71%89% 亚型：L1区DNA同源性介于90%98% 变异株：L1区DNA同源性大于98%,HPV16型下分类,HPV16多态现象导致
5、的变异可根据地域不同，分为欧洲型（E）、非洲型（Af）、亚洲型（As）以及亚-美型（AA）。 不同变异可导致某些人群罹患宫颈疾病的风险增加。比如 AA具有较高的致癌性，主要体现在从原发感染至肿瘤形成仅需要不到3年的时间。,HPV,HPV,HPV分型,高危型 与宫颈癌及宫颈病变密切相关， WHO/IARC(2005):16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 疑似高危型： IARC（2009）:66、68、73 与宫颈癌有一定的相关性，但由于在人群中的分布频率较低或相关研究数据较少，需进一步研究确认 低危型 常引起外生殖道湿疣等良性病变，比如6、11、40、4
6、2、43、44、54、61、70、72、81、candHPV89等。 Schiffman M, Clifford G, Buonaguro F. Classification of weakly carcinogenic human papillomavirus types; addressing the limits of epidemiology at the borderline. Infectious Agents and Cancer. 2009; 4:1-8.,HPV,型别分布,2009-2012.5，全国35万数据（凯普21分型）,阳性率：24.6%（门诊）,HPV,型别分布,2
7、009-2012.5，华南区10万数据（凯普21分型）,阳性率：23.6%（门诊）,HPV,感染例数,总病,例数,宫颈,咽,肛门,口腔,喉,外阴,阴茎,每年病例数,0,100,000,2,00,000,3,00,000,4,00,000,5,00,000,HPV引发的癌症,HPV,HPV与宫颈癌,感染途径,性接触传播 丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV型别可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染。 是性传播疾病但不一定有性乱史。 直接皮肤接触 这也是主要的传播途径 母婴传播 母亲生殖道HPV感染也可以传播至她们的婴儿口腔中,HPV与宫颈癌,HPV
8、的入侵,病毒通过皮肤或粘膜的微创口进入表层，然后感染基底层或副基底层细胞，并以附加体的形式在宿主细胞核内复制。 病毒的复制依赖于上皮细胞的分化，在基底层上层细胞中开始复制，在表皮细胞中装配，当这些表皮细胞脱落时，在皮肤表面可发现病毒颗粒。,HPV与宫颈癌,细胞、组织的改变,Transient infection,HPV infection,Persistent infection,Low-Grade Dysplasia CIN1,High-Grade Dysplasia CIN2/3,Invasive Cancer,1 year,Over 2 years,2-5 years,4-5 years
9、,9-10 years,HPV与宫颈癌,影响因子,树木的成长（宫颈癌的发生）=种子(高危HPV)+土壤(未成熟的宫颈转化区化生上皮)+cofactors 多个性伴侣 口服避孕药 HIV、STI感染 免疫缺陷 多产、密产 吸烟等,宫颈癌的筛查,筛查现状,宫颈癌的筛查,筛查对象,所有女性应在有性生活3年开始做宫颈癌筛查 （最晚不超过21岁） 2009.1 NCCN子宫颈癌筛查临床实践指南 2003卫生部宫颈癌筛查及早诊早治指南 高危妇女人群：多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女 决定妊娠的妇女,案例分享,女，28岁，孕前体检，医生建议其进行宫颈
10、癌的筛查，拒绝。后怀孕5个月出现流血症状，疑为先兆流产，进行保胎处理；保胎至7个月大出血，后组织病理切片确诊为宫颈癌。产后手术治疗不理想，于宝宝一周岁多死亡。 广东省妇幼保健院 著名影星李媛媛，2002年因宫颈癌在北京病逝，撇下了她一岁的儿子和心爱的观众。,宫颈癌的筛查,技术的发展,1943年巴氏涂片应用于宫颈癌的筛查,1988年TCT应用于宫颈癌的筛查,2003年高危HPV(HC2)应用于宫颈癌的筛查(辅助),2004年中国指南HPV+TCT为最佳宫颈癌筛查手段,2007年欧洲EUROGIN 推荐HPV作为宫颈癌筛查首选手段,2011年HPV分型检测是国际公认最重要的宫颈癌筛查手段,2005
11、年IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查,2006年HPV分型检测（凯普）应用于宫颈癌筛查,宫颈癌的筛查,巴氏涂片及TCT的应用,对妇女健康作出很大贡献 局限性: 取样误差 / 制片误差 / 读片误差 敏感性差、假阴性率高（2%50%）、假阳性率高、漏诊多 可重复性差，受阅片人主观影响,宫颈癌的筛查,准确性97% 敏感度低，尤其是腺体病变 重复性差，没有改变传统的阅片方式，与人为主观因素相关 无法预测患病的风险性,巴氏涂片及TCT的应用,宫颈癌的筛查,HPV DNA检测,宫颈癌的筛查,有充足的证据表明： HPV DNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。
12、 -IARC/WHO，2005,HPV检测为首选,大规模筛查手段,任何筛查项目的初筛都应该采用更为敏感的检测实验。 单纯HPV检测的敏感性大大优于宫颈细胞学。 过分强调特异性，会使筛查工作堕入美国式的怪圈：检查越来越多，查出得越来越少，成本却越来越高 。,Belinson-国际防癌组织主席,“我本人已被众多文献完全说服，承认今天的子宫颈癌筛查当始于HPV检测。” -Belinson,2011.6.5中国HPV数据库启动会,宫颈癌的筛查,宫颈癌的筛查,首选HPV检测,欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN)2007年提出的宫颈癌筛查方案,宫颈癌的筛查,HPV分型的应用,专家意见,2012AOG
13、IN会议调查结果： 问题：对细胞学检查阴性的患者进行基因分型有意义么？ 1.错误-基因分型并不能带来益处 14% 2.正确-基因分型可以带来益处 86%,Sun-Kuie Tay,2012亚太生殖道感染与肿瘤会议（AOGIN 2012）,HPV分型检测,HPV分型检测,临床应用,HPV分型检测用于区分一过性感染或持续性感染,在对丹麦2029岁妇女进行HPV检测时发现：间隔18个月2次检测HPV，相同基因型的HSIL发病风险明显高于不同基因型。（Susanne K Kjaer,et al. BMJ. 2001: 325: 7364.） HPV持续性感染：如果在间隔4-6 个月或 6-12个月的相
14、邻2次随访中，同一患者的阴道宫颈检测样本均显示HPV 阳性且为同种类型，则称为此种类型 HPV 的持续性感染.Koshiol et al. Persistent Human Papillomavirus Infection and Cervical Neoplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis。Am J Epidemiol 2008;168:123137 提示：只有高危型的HPV持续感染才会发展成为宫颈癌,47岁，2010年8月病患到宫颈门诊检查，当时的她已行子宫次全切除手术后两年，做HPV分型检测，结果为HPV58型阳性，细胞学检测为阴道炎
15、症，阴道镜检测为CIN-。对该病患进行随访观察，一年后，病患做HPV分型检测，结果仍为HPV58型阳性，细胞学检测为阴道炎症，考虑到该病患为HPV高危阳性的持续感染，决定对其行Leep诊断性锥切及组织性活检，结果发现该病患为宫颈原位癌(CINIII)。,上海市松江妇幼保健院,案例分享,李女士，25岁，2008年2月到广东省妇幼就诊，发现HPV16（+），TCT：良性反应改变。宫颈重度糜烂。阴道镜：CIN，病理CIN，并进行了宫颈锥切术。2008年9月随访，持续HPV16（+），TCT：HSIL，阴道镜：CIN，病例，CIN累腺。2008年11月随访，HPV16（+），由于怀孕拒绝宫颈活检。20
16、10年6月，产后9个月，宫颈活检：子宫颈鳞状细胞癌。 广东省妇幼保健院宫颈病变中心毛玲芝教授,案例分享,女性，25岁，2008年2月27日，HPV16（+），TCT：良性反应改变。宫颈重度糜烂。阴道镜：CINI，病理CINII，行了宫颈锥切术。2008年9月HPV16（+），TCT：HSIL，阴道镜CIN2，病理：CINII，累腺。2008年11月HPV16（+），拒绝宫颈活检。2010年6月28日，产后9个月，宫颈活检：子宫颈鳞状细胞癌。广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫，病理：子宫颈鳞状细胞癌（中分化型），位于宫颈上唇（12-1点），溃疡型,癌组织浸润宫颈间质浅层,溃疡处浸润深度约5mm，宽约1cm。此例是HPV16持续阳性两年最后导致宫颈癌。 广东省妇幼保健院,案例分享,
