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1、布氏菌病的临床诊治,1,布氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热，是布氏杆菌（brucella）所引起人畜共患的传染病。 临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。,2,病原学 流行病学 发病机制及病理改变 临床诊治 护理要点 预后及预防,3,病原学 布氏杆菌是G-需氧杆菌，无鞭毛、芽胞及荚膜，呈球杆状。在组织液、渗出液中常集结成团，培养物中多单个排列。培养常需要特殊培养基，培养周期需24周。 在病畜分泌物、排泄物中可生存4个月，食品中生存2个月，加热60或日光曝晒1020min及一般消毒剂均可很快将其杀死。,4,国际公认的布氏菌属（Brucella
2、) 包括6个种19个生物型。 羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 犬种布氏菌（Br canis) 沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（Br ovis) 新发生物种：海洋种布氏菌（Br maris）鲸型、鳍型,病原学,5,病原学,6,全球性疾病，我国流行于西北、东北、青藏高原及内蒙等牧区，菌属主要以流产布氏杆菌（牛种菌）及马尔他布氏杆菌（羊种菌）为主。,流行病学,7,传染源 已知的布氏杆菌宿主有60多种,包括家畜、家禽，野生动
3、物。 与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。流产物或死胎及其阴道分泌物皮毛乳汁尿液胎盘等,8,传播途径 经皮肤粘膜接触传染 （饲养、挤奶、接生、屠宰及皮毛肉加工） 经消化道传染 经呼吸道传染（气溶胶） 人人感染少，有母婴，性接触感染的报道。,9,人群普遍易感，高危人群： 兽医、 畜牧者、 皮毛工及 屠宰工人 病后有一定免疫力，再次感染者2%7%,人群易感性,10,布氏杆菌病的感染过程在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的免疫状态。细菌在细胞内寄生，被认为是布氏病易复发的原因。,发病机制与病理改变,11,发病机制 大致分为五个阶段 1、淋巴源性迁徙阶段 2、菌血症阶段
4、 3、多发性病灶形成阶段 4、慢性布病阶段 5、慢性纤维化阶段,12,布氏菌,消化道 皮肤粘膜 呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱 机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强 机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成 （肝脾骨髓、淋巴结）,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,发病机制,13,皮肤：原发性和继发性病变。 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉,血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。 心脏：特异性心肌炎、心包炎,侵犯主动脉瓣。,
5、病理改变,14,病理改变,肺：卡他性肺炎 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。 骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎. 神经系统：中枢脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围腰骶后根和坐骨神经、 三叉神经。 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,15,潜伏期：13周，平均为2周。 发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。 起病急剧者一般没有前驱期症状。 起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。,临床诊治,16,无症状，常发生在高危人群，血清学检测阳性。 发病3个月以内
6、，凡有高热，明显症状 、体征 (包括慢性患者急性发作)并出现较高滴度的血清学反应者。,(二)急性期：,(一)亚临床感染：,临床分期,17,发病在3个月1年 ，凡有低热和有其他症状、体征 (即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。 发病1年以上，体温可正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。,(四)慢性期：,(三)亚急性期：,临床分期,18,10%的患者治疗后数月复发，亦有2年复 发者，需与再感染鉴别。 未经治疗或亚急性、慢性病例引 起骨、关节、脾、肝、
7、泌尿生殖器等局部病变。 ,(五)复发：,(六)局限型感染,临床分期,19,发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,主要症状,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型，发热可持续2-3W。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,20,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、
8、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,多 汗,21,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。,乏 力,22,睾丸炎 2040%，单侧 鞘膜积液 个别 卵巢炎 输卵管炎 子宫内膜炎 流产,生殖系统,23,急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。 急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。 慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。 神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经、三叉神经等。,骨关节肌肉等疼痛,24,急性期患者可以产生毒血症症状
9、，心内膜炎，久病者可有贫血。 消化道症状：有些病人有食欲不振，腹泻，便秘。 慢性期患者有精神抑郁不振、乏力、出汗、低热、头痛 、失眠、烦燥等。畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧等；骨关节可强直或挛缩等。此型无疾病的特异性容易误诊误治。,其它症状,25,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑 淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓 骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿 肝脾肿大，黄疸 软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。,主要体征,26,近年来，布病多为轻型，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。疾病持续时间比较短。 其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显
10、的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少， 绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。,现阶段布病的临床特点,27,血常规：白细胞正常或减少，淋巴细胞增多，分类可达60%，血沉增速。久病者可有血小板减少和轻中度贫血。 病原体分离：急性期病人未用抗生素前，血培养阳性率高，可达80%，慢性期阳性率低。如系低热或无热期病人，可取骨髓培养，阳性率比血培养高，但培养时间需2-4周。,实验室检查,28,特异性血清学检测 1、布氏杆菌凝集实验： 初筛试验：平板凝集试验（PAT）、虎红平
11、板凝集试验（RBPT），特异性较强，常用于筛查。 血清学检测：试管凝集试验（SAT），主要用于临床诊断，急性期阳性率高达85%；慢性期阳性率30%左右。滴度1:160时有诊断意义，如果随病程抗体4倍以上升高更有价值。,实验室检查,29,2、酶联免疫吸附试验（ELISA）：灵敏度高、特异性强及快速的优点。 3、其他：荧光抗体检测、补体结合试验、抗人球蛋白试验。缺点：可与其他细菌感染有交叉反应，出现假阳性。 4、PCR法：用于布氏杆菌核酸的检测。 5、皮内试验：是迟发型过敏反应，阳性表示曾感染或正在感染本病，如为阴性有助于排除本病。 6、其他相关检测：根据临床表现做肝功能、X线、心电图、脑电图等。
12、,30,流行病学资料对诊断有重要价值： 在疫区居住，有牛羊接触史，皮毛肉奶加工工人，牧民等易感染，近年来，农区发病率较高。 典型的临床特点有利于早期诊断： 波状热，多汗，游走性关节痛，腰骶神经根炎，坐骨神经痛，肝脾淋巴结肿大等。 实验检查为确诊依据： 血、骨髓、浓液细菌培养，血清凝集试验、酶标法血清测定以及布氏杆菌PCR法检测等，均有助于诊断。,诊 断,31,疑似诊断病例： 有流行病学史、临床表现，并且有一项初筛试验阳性，即平板或虎红平板凝集试验（+）或可疑（+），或皮肤过敏试验阳性。 皮肤过敏试验阳性是指：皮试后24h、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2X2cm或4cm2以上。,
13、诊断标准,32,确诊病例： 有流行病学史、临床表现，并且符合下列三种血清学检查标准的任何一项： （1）血清试管凝集试验滴度为1:100以上、双份血清若效价在4倍以上增高； （2）补体结合试验效价在1:10以上，抗人免疫球蛋白试验滴度在1:400以上； （3）患者血液、骨髓及其他任何体液及排泄物培养到布氏杆菌。,诊断标准,33,隐性感染病例： 有流行病学史、符合确诊病例血清检查标准，但没有临床表现 需要注意的是：病程1年以上患者，试管凝集试验滴度为1:50以上就有意义，有布氏杆菌疫苗接种史的患者，虽然试管凝集试验滴度在1:100以上，仍需要观察24周，滴度上升4倍以上才有意义。,诊断标准,34,
14、急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。 慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。,鉴别诊断,35,急性期、亚急性期： (一)抗生素治疗 首选方案： 多西环素100mg 口服 2/日，联合利福平 600-900mg 口服 1/日，6周 多西环素100mg 口服 2/日 6周，联合链霉素 15mg/Kg肌注1/日 2-3周 次选方案： 多西环素100mg 口服 2/日 6周联合复方新诺明 2片 口服 2/日 6周 多西环素100mg 口服 2/日 6周联合妥布霉素 1-1.5mg/kg 1/8h 1-2周,
15、治 疗,36,利福平600-900mg 1/日联合左氧氟沙星 200mg 2/日 6周 利福平600-900mg 1/日联合环丙沙星 750mg 2/日 6周 难治性患者推荐方案： “首选方案”联合氟喹诺酮类或第三代头孢菌素 WHO专家推荐： 利福平900mg/d+多西环素200mg/d顿服，6周/疗程，共用2个疗程， 本方案较少复发。,治 疗,37, 头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用510硫酸镁局部湿热敷。,当患者血小板严重减少、累及中枢神经系统、睾丸显著肿胀者时，应用肾上腺皮质激素。,(二)对症
16、治疗,（三)激素治疗,38,病原治疗：与急性和亚急性期相同。必要时重复治疗几个疗程。 菌苗疗法：疗效差已不用。 其他：水解素及溶菌素，疗效不佳。封闭疗法适用于固定性关节痛及神经痛。理疗或药浴等。,慢性布病,无特效治疗方法,39,发热的护理： 发热时嘱患者卧床休息，保持环境整洁，经常通风换气。穿透气、棉质衣服，物理降温时可用冰袋冷敷前额、颈部、腋下、腹股沟等处，也可用3040温水擦浴。若有寒战应采取保暖措施。大量出汗及时更换衣裤，保持皮肤清洁、干燥，以防止感染。根据病情决定测量体温的间隔时间，观察热型、发热持续时间、伴随症状、身心反应。,护理要点,40,疼痛的护理 保持病室安静、舒适、避免噪声。指导患者卧床休息，减少活动，给予保暖，缓解疼痛，应保持关节功能位，防止受压。必要时给予止痛药，及时评估疼痛效果。指导患者使用放松术，如深呼吸、听音乐、肌肉放松等方法，以缓解疼痛；同时注意关节保暖，用热水袋外敷疼痛关节及用热水
