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1、病例讨论,1,2,病历摘要,患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为进
2、一步诊治收住入院。,3,病历摘要,入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。 既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”数年；有“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停服；1991年曾行“阑尾炎根治术”；否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生于苏州吴江，现居于本地，否认吸烟史，偶有饮酒史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。,4,病历摘要,体格检查： T：36.3，P：76次/分，R：18次/
3、分，Bp：118/80mmHg 口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃 体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大 小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双 肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明 显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。余无特殊。,5,病历摘要,辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.14，南京玄武医院） 初步诊断： 中医诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊断：
4、1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。,6,辅助检查回示,血常规：白细胞计数4.40109/L，淋巴细胞绝对值1.70109/L，单核细胞绝对值0.40109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.10109/L，血红蛋白136g/L，血小板22109/L，中性粒细胞百分比48.4%；单核细胞百分比9.6%；嗜酸性粒细胞百分比2.6%；尿、粪常规（-）。 生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，载脂蛋白A 0.68g/L，血清转铁蛋白 1.85g/L；余未见明显异常。 免疫八项：补
5、体C30.73g/L，余（-）。抗核抗体谱（-） 痰细菌培养药敏：未见细菌生长； 肺功能示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功能减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。 支气管舒张试验：阴性； 头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变；2、颅脑MRI平扫未见明显异常； 3、双侧上颌窦囊肿。,7,诊疗经过,治疗用药：氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、丹参酮A磺酸钠,8,中医治疗：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少量咳痰，咽干，口苦，舌红略胖，苔薄黄，脉细，予中药煎剂口服
6、清肺化痰，理气止咳，具体方药： 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g,诊疗经过,9,2014-07-23调整中药（加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部各10g） 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g,诊疗经过,10,2014-08-07调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶） 杏仁1
7、0g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g,诊疗经过,11,诊疗经过,病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科会诊示：双侧声带充血水肿，活动好，闭合欠佳，必要时喉镜检查。 遵会诊建议予肿痛安胶囊、润喉开音颗粒口服，布地奈德混悬液雾吸。 08-07行喉镜示：室带肥厚，声门闭合欠密，余未见明显异常。,12,预后,经上述治疗患者咳嗽咳痰渐减轻，于08-17出院。 继服中药，门诊随访咳嗽咳痰基本消失。 复查胸部CT未见异常
8、。,13,讨论,诊断？ 治疗？,14,咳嗽,咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038。,15,咳嗽的病因,感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。 气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。 肺、胸膜疾患 传染病、寄生虫病。,16,咳嗽的病因,理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤 呼吸
9、道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。 过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等 其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。,17,咳嗽分型,急性咳嗽 急性咳嗽一般持续时间不超过3周 除感冒外，急性支气管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。 慢性咳嗽 慢性咳嗽常持续38周甚至更长。 慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。 在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100。,18,咳嗽的分类,根据咳嗽病程 急性：8周,19,慢性咳嗽定义,
10、通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间8周 胸部X线检查无明显异常,20,慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括： 1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -re
11、lated chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,21,其他病因 气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。,22,咳嗽变异性哮喘 CVA,定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激
12、发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,23,治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,咳嗽变异性哮喘 CVA,24,上气道咳嗽综合征UACS / PNDS,定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感
13、受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。,25,临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏
14、膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,26,诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况,27,治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治
15、疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,28,EB,定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽
16、,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。,29,治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,30,GERC,定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3.
