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1、注射技术在胰岛素治疗中的重要性,1,胰岛素注射的几个特殊案例,2,案例 1,卓女士，79岁， 2型糖尿病10余年，胰岛素注射1年多时间。 治疗:诺和锐30特充，20、18uBid注射，诺和龙口服（中餐时）。 刚注射胰岛素时血糖控制好 近两天感腹部皮肤红肿疼痛，门诊查空腹血糖16.7mmol/L,3,4,为什么,注射前不消毒 针头2月1换，甚至还长，直至不能刺入皮肤 部位不轮换 排气 摇匀,5,如何处理？,住院 局部换药 抗生素使用 不要重复使用针头 轮换注射部位 扩大注射区域 更换部位后注意胰岛素剂量的调整,6,结果,20天后创口愈合 25天后出院休养 花费,7,案例 2,患者女性，3年前住院
2、接受胰岛素治疗，受过系统糖尿病教育，结果。 提醒我们教育者什么？,8,案例3,男性患者，注射混合优泌林2年 脂肪萎缩 原因？,9,对1型糖尿病患者必须采用外源性的胰岛素治疗来控制高血糖 对2型糖尿病患者由于内源性胰岛素分泌不断减少，胰岛素治疗可以更有效控制高血糖，早期应用胰岛素治疗可以改善胰岛的B细胞功能,胰岛素-世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,10,胰岛素给药的主要途径-注射,胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽 不能直接口服给药：胰岛素对肠道内的酶和PH值非常敏感，可使胰岛素变性失活,姜涛. 中国实用内科杂志. 2006; 26: 1303-5,胰岛素注射是胰岛素治疗的关键终端,11
3、,2011版糖尿病药物注射技术指南目录,第一章：医护人员的职责 第二章：注射前的心理准备 第三章：注射治疗的教育 第四章：注射药物 第五章：注射装置 第六章：注射技术 第七章：皮下脂肪增生与其他并发症 第八章：胰岛素注射相关问题 第九章：规范胰岛素注射标准10步骤（胰岛素笔） 第十章：注射部位规范检查3要素,12,临床可选用的胰岛素注射系统,传统注射器系统 （瓶装胰岛素+注射器）,耐用型注射系统 （胰岛素笔芯+注射笔）,预填充型注射系统 （胰岛素笔芯与 注射笔合二为一）,近年开发但尚未普及的一些注射/输注系统 （胰岛素泵、 无针注射器）,13,胰岛素注射笔,笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛
4、素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。,优点： 胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。,缺点： 不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性。,14,胰岛素特充注射笔,胰岛素特充注射笔是一种预充3ml（含300U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后直接丢弃。在具有普通胰岛素注射笔的优点的同时，提高了安全性，避免了更换笔芯可能带来的剂型或者
5、剂量发生错误的可能。对于复杂的胰岛素治疗方案，混淆的可能性也比较低。其缺点是价格较高。,15,关于胰岛素注射笔的推荐：,注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上 每套注射笔和笔芯只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用 为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应立即除下，不得留在注射笔上,16,关于胰岛素注射笔的推荐：,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒,17,针头的发展历程：更短、更细,18,皮肤的结构,上皮层,真皮
6、层,皮下脂肪组织,肌肉组织,皮肤,19,即使消瘦患者能够安全使用4mm针头,20,注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一,注射技术： 注射部位的选择 注射部位的轮换 注射部位的检查和消毒 选择是否捏皮 选择进针角度 拔针时间 注射器材的废弃 关于针头重复使用的建议,21,影响 胰岛素 作用的发挥,影响 胰岛素 剂量的准确,注射技术,22,影响胰岛素注射剂量的准确,规范操作,1,2,3,4,注射前排气和检测,注射过浅导致漏液,使用前应充分摇匀,注射后完成后针头滴液,23,影响胰岛素作用发挥的因素,规范操作,1,2,3,4,正确的手法,皮肤问题的处理,正确的部位,合适的深度,24,关于注射部位
7、选择的推荐：,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿,25,腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿 大腿外侧；皮下组织
8、较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,26,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,27,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换 在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免
9、重复的组织损伤； 从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案 每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。,28,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换： “每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,29,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换： 左边一周，右边一周，部位对称轮换 左边一次，右边一次，部位对称轮换,30,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换： 每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离,31,关
10、于注射部位检查和消毒的推荐：,患者应于注射前检查注射部位 一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位 注射时，应保持注射部位的清洁 当注射部位不洁净，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位,32,关于捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法； 捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛； 不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起； 最佳的注射步骤为： 捏起皮肤形成皮褶； 和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素； 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）； 拔出针头； 松开皮褶。,正确的捏
11、皮手法,错误的捏皮手法,33,关于进针角度的推荐：,使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用较长（ 8mm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险,34,关于针头重复使用的建议,注射笔针头应一次性使用。,35,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时 胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡 导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时 胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏 浪费胰岛素 改变混合胰岛素的浓度,36,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞,37,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛
12、增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,38,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,39,与注射相关的相关问题,皮下脂肪营养障碍与其他并发症 皮下脂肪营养障碍 疼痛 出血和淤血 胰岛素的贮存 胰岛素的混匀 特殊人群的胰岛素混匀 儿童 妊娠,40,皮下脂肪营养障碍,左侧： 正常的部位捏起皮肤较薄,右侧： 发生皮下脂肪营养障碍的部位， 捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者 推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的
13、皮肤却不能 判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位 如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,41,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期） 未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻； 避免受热或阳光照射，防止震荡； 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。,42,关于胰岛素混匀的推荐：,在使用混悬胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体.,43,44,宁波市糖尿病防治临床指导中心,谢 谢,45,
