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1、危重病人输血特点及注意事项,1,概念,将体外的血液有形成分和血浆增量剂通过血管滴注病人体内的过程。 可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提 高血浆蛋白、增进凝血功能,2,血液的组成,有形成分-细胞成分 红细胞、白细胞、血小板 无形成分-非细胞成分 血浆-血液加入抗凝剂后，经过静止、离心 等方法所得到的液体部分,3,血液的理化特征,色泽 动脉血鲜红，静脉血暗红 比重 全血 1.050-1.060 血浆 1.025-1.030 渗透压 胶体渗透压，晶体渗透压 酸碱度 ph7.35-7.45 血容量 5000ml左右,4,血液的生理功能,输送氧气和二氧化碳，在肺和机体组织间进行气体交换 输送养分
2、到组织，从组织带走代谢产物 输送激素、维生素和各种药物等 维持渗透压、酸碱度及电解质平衡 保持体温恒定 防御微生物和细菌入侵 有效的凝血和纤维蛋白溶解机制,5,血液细胞成分的生理功能,红细胞 向机体组织运送氧，带走二氧化碳 白细胞 粒细胞 吞噬和破坏入侵的细菌等 病原体 淋巴细胞 细胞免疫及体液免疫 血小板 黏附、聚集、释放,6,输血适应证,血容量不足 急性失血不足20%可给予电解质或血浆替代品；20%选用血浆输注或血浆加浓集红细胞； 急性大量失血致低血容量休克者，及时给予浓集红细胞、血浆。 贫血 急、慢性严重贫血，一氧化碳中毒伴有缺氧症状时，输注浓缩红细胞可提高血液携氧能力改善缺氧。 目前常
3、用7g/dl作为输血的临界水平 出血性疾病 血小板减少性紫癜、血小板功能障碍可输浓缩血小板控制活动性出血，凝血因子缺乏者可输相应凝血因子,7,输血适应证,供给血浆蛋白和抗体 血浆制品可纠正低蛋白血症，改善营养状态 ；免疫球蛋白可提高免疫力，预防特殊相关感染 其他 输血浆或进行血浆置换，纠正血浆成分异常的疾病,8,ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体，普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液成分 然而许多输血的实施仅是因为病人达到了所谓的“输血指征”，而非根据病人机体对血液的需求而定。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生
4、适得其反的临床后果。,9,为什么提倡输成分血？,血液的免疫原性非常复杂 红细胞 ABO,Rh,Lewis等26个血型系 统,400多种抗原 白细胞 HLA,白细胞特有抗原等7个系统，158种抗原 血小板 HLA,ABO和血小板特有抗原等10多种抗原 血浆 21个系统，137种抗原,10,为什么提倡输成分血？,全血不全 1）血液离开血液循环发生“保存损害” 2）保存液是针对红细胞设计的 血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70%的保存天数 3) 血小板需要在 22 2 振荡条件下保存，保存期最多3天。 (4，12 小时后丧失大部分活性) 4) 粒细胞很难保存，数小时即失活 5
5、）因子和不稳定，要求18 以下保存， 4 保存 1-3 天活性丧失 50,11,为什么提倡输成分血？,病人一般仅需要某一种血液成分 输全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必須進行成分輸血 输全血引起的问题 不需要的成分输入造成浪费 易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植,12,成分输血,将血液制成各种血液成分按需使用 纯度大，浓度高，疗效好 节约血源，增加全血的使用效率 避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全,13,红细胞血型, ABO血型系统,血型 A B AB O 红细胞表面抗原 A B AB 血浆中I
6、gM抗体 抗B 抗A 抗A抗B 血型由9号染色体上的基因决定,为显性遗传 除非紧急情况或O型血中AB抗体滴度不高,否则尽量不要将O型血输给非O型受血者 AB型受血者如大量接受异型血也会溶血,14,危重病人的贫血,几乎95%的危重病人进入ICU后第3天，Hg值就低于正常范围 美国研究表明近40%的危重病人接受了输血，平均每人输注5U的红细胞 危重病人贫血的原因： 过量的静脉采血（每天采血量达41ml，甚至6070ml）； 红细胞生成不足（功能性铁缺乏症，骨髓增生低下性贫血）； 急性或进行性失血,15,红细胞成分输注,浓集红细胞 全血经自然沉降或离心移去血浆,红细胞比容为 60%-80%，减少血浆
7、抗原和抗体引起的反应 洗涤红细胞 用生理盐水洗涤浓集红细胞，去除白细胞和血浆及代谢产物，避免了输血反应，需在24小时内使用 少白细胞的红细胞 利用滤过或沉淀技术去除90%WBC，用于多次输血后，避免产生白细胞抗体引起的发热反应 冰冻红细胞 保存稀有血型,80C,310年,16,危重病人是否需要输血,重症监护的最终目的： 给机体组织建立足够的氧输送（DO2），以维持重要器官的耗氧量（VO2),防止器官功能障碍，或已有功能障碍器官恢复功能 Fick来公式： DO2=1.34SaO2HgCO10 CO减少带来的威胁远大于Hg浓度的降低 急性失血病人的首要目标是维持CO，其次才是纠正贫血 血液制品无法
8、提高血流量；甚至减少血流量和加重组织缺氧,17,危重病人是否需要输血,正常成年人的DO2约为1000ml/min,VO2约为250ml，氧摄取率约为25%。 “供应依赖性”DO2下降，氧摄取率升高，VO2在一定范围内保持恒定； DO2下降低于某一临界值后，氧摄取率升高达到最大值， VO2开始下降。 “病理性供应依赖”疾病状态下控制氧摄取的机制受到损害，迫使通过输血或输液的方式提高DO2至正常水平之上,18,血小板的输注需要,血小板减少症150109（近40%的ICU病人） 严重血小板减少症50109 治疗血小板减少性出血。 血小板减少时需要进行创伤性操作。,19,输血小板的指征,输血小板之前应
9、做血小板计数测定及血小板功能测定 血小板功能正常，血小板计数100 109/L,无需输血小板； 大量出血病人血小板计数50 109/L是输血小板的绝对指征； 血小板计数50100109/L，是否需要输血小板应根据潜在的血小板功能障碍、预计或进行性出血、狭窄腔隙（如大脑和眼）出血等危险因素确定 已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，也是输血小板的指征,20,输血浆的指征,(1)存在凝血因子缺乏而又无其他替代治疗时,如严重肝脏疾病和DIC的病人; (2)由于维生素K缺乏导致的活动性出血; (3)遗传性的凝血机制障碍; (4)纠正大量输血后导致的微血管出血; (5)拮抗双香豆素类
10、药物作用的紧急治疗措施。,21,危重病人输血特点,急 危重病人具有急迫性，病情变化快，遵医嘱备血及输血应迅速 重 病人病情重，常危及生命，应根据病情输血 繁 病人常多发数处上口或疾病，输血要求较高 缺 病人意识可能淡漠甚至昏迷，输血前后与病人沟通缺乏，应加强观察,22,常见血制品的保存,23,危重病人输血的注意事项,危重病人病情重，变化快，护士应迅速输血，但必须严格按照临床输血技术规范进行操作。现从抽血备血、领血、输血及输血后主要的注意事项总结如下：,24,危重病人输血的注意事项,抽血备血 1、核对医嘱、输血申请单及条形码，不要提前在 采血管上贴上标签。 八对：病区、床号、姓名、性别、年龄、住
11、院号、血型（包括RH因子）、诊断 2、两位护士至病人床旁抽血，一次一个患者 3、抽血前做好核对病人身份（自报姓名，腕带） 4、条形码上双签名 5、不要在输液管中直接获取血标本 6、血标本采集一般需5ML，不得少于3ML,应在1小时之 内送血库,25,危重病人输血的注意事项,领血 1、携带领血单、病历、取血箱至血库领血 2、评估病人病情、环境温度、血袋数 3、与血库工作人员进行核对，签名及领血时间 三查：血的质量、血的有效期、输血装置是否完好 九对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液剂量、种类、质量及有效期,26,危重病人输血的注意事项,领血 血制品有下列情况时不得领取： 标签
12、破损、字迹不清 血袋有破损、漏血 血液中有明显的凝块 血浆呈乳糜状或暗灰色 红细胞呈紫红色 过期或其他需查证的情况,27,危重病人输血的注意事项,输血 1、输血前，两位护士共同三查九对后双签名 2、由两位护士带病历至病人床旁再次核对后进行输血。 3、血制品从血库取回后30min内开始输入，不可自行贮血。 4、血液内不可添加其他药物，专用通路。不可剧烈震荡 5、输注前后，NS冲洗输血管道，连续输注不同供血者的血液时，两袋血之间需用NS冲洗输血器。 6、连续进行血液成分输注时，输血器至少每12小时更换 一次，国外认为连续输注4单位血液时应更换输血器。 7、多种血液成分输注时，优先输注血小板。 8、
13、应在输血开始前，输血开始后15min，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测，及时发现输血反应的发生。 9、做好护理记录,28,危重病人输血的注意事项,输注速度和时间 红细胞：前15分钟缓慢输注（15-20滴/分），密切观察 后根据情况调节速度（40-60滴/分），一袋血4 小时内输完。 血小板：以病人能耐受的最快速度输注，一个治疗量在 30min内输完（80-100滴/分）。 在 30min内输完。 冷沉淀：融化后以病人能耐受的较快速度输注，1单位在 10min内输完。,29,危重病人输血的注意事项,对于输血反应，应做到预防为主，加强核对，密切观察，及时处理。常见输血反应如下：,3
14、0,输血反应,1）发热 常见原因是由细菌的代谢产物致热原引起，是一种可通过超滤、耐热的可溶性多糖体 表现 输血后立即或在数小时内出现畏寒、寒战、高热,可伴恶心,呕吐。 处理 有发热先兆可减慢输血速度并加强保温, 找寻原因, 异丙嗪、氢化可的松 必要时中止输血 溶血或细菌污染另作处理 预防 可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注,31,输血反应,2）过敏反应 供血者血中含有致敏原可产生抗原抗体反应引起过敏；1/700受者有IgA缺乏,反复输血产生抗IgA抗体,与输入的IgA结合发生过敏 表现 发热,皮肤潮红,荨麻疹,血管神经性水肿 严重者可出现喉头水肿, 过敏性休克 处理 停止输血 抗过敏药或肾
15、上腺皮质激素或皮下注射肾上腺素0.51mg 出现休克按过敏性休克处理 预防 输血前30分给异丙嗪25mg 有抗IgA抗体者用洗涤红细胞,32,输血反应,3）溶血反应 输入的红细胞或受血者的红细胞因各种原因发生破坏所致 原因 血型不合 保存不当 感染 表现 轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸 重:明显寒战高热,脉搏增快，呼吸急促，以至血压降低,甚至急性肾功能衰竭,DIC,33,输血反应,溶血反应诊断 1、找溶血的证据 查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清胆红素,血红蛋白尿 输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断 2、找溶血原因 核查供受者的血型纪录,原标本重新确定血型包括ABO,Rh 受者红细胞c
16、oombs试验, (+)表示输入细胞被抗体致敏,34,输血反应,溶血反应处理 立即停止输血 观察T,P,R,Bp,水电平衡,肝肾功能,DIC 重症可进行血浆交换, 预防和治疗血容量不足 扩张血容量 有休克时按休克处理 促进利尿，预防出现急性肾功能衰竭和DIC,35,输血反应,4）细菌污染 多由于保存液或输血器皿消毒不严，采血或输血时无菌技术不严及血液保存不当等所致；血液细菌污染最常见于血小板，可引起病人死亡；输血小板6h内发热，提示败血症 表现 多有寒战、高热、烦躁、呼吸困难甚至休克 诊断 将血袋剩血涂片染色找细菌并作培养. 治疗 积极抗感染,抗休克 预防 严格执行无菌操作,36,输血反应,5）输血相关性急性肺损伤（TBALI) 输血后几小时特异白细胞抗体的免疫反应引起的非心源性肺水肿。 输血后1-2小时出现症状和体征，6h内最明显，表现为低氧血症、
