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1、现代根管治疗的最新技术,是牙髓病和根尖周病的首选治疗方法。根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合。根管治疗术起源于19世纪中期，经过100多年的不断进步和完善，目前已经建立了较系统的理论体系。,根管治疗（root canal therapy）,根管治疗适应症,第一， 任何原因（包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓 ）引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。 第二， 任何原因（包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染）引起的根尖病变。各种类型的根尖周
2、炎包括根尖周囊肿根管治疗可以去除根尖周病的感染源，从而达到治愈目的。现在研究认为，根尖周病的范围已经不能作为衡量能否采用根管治疗的重要标准，即使其范围大于根长12也仍可采用根管治疗。对于根尖周病形成的牙龈及皮肤漏道，其组成主要是肉芽组织而非上皮组织，采用根管治疗术必要时辅以切开引流术，完全可以达到治疗目的。,第三， 物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不 同金属的电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。 第四，不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。 第五、牙髓牙周联合病变需同时采用根管治疗术和牙周治疗术。只要松动度不大
3、，即使根尖周漏道与龈沟相通，仍可采用联合治疗术进行治疗。对于松动度较大的患牙可尝试根管治疗加牙周治疗加松动牙固定的方法，一般来说都能取得一定的疗效。,RCT步骤,根管治疗术通常包括以下基本步骤： 1，髓腔预备（根管冠上段预备）2，工作长度测定3，根管预备4，根管消毒5，根管充填6，冠修复,开髓前必须去净腐质，然后换用裂钻或金刚砂车针，（但金刚砂车针开髓震动感少）开髓稳进入髓腔，穿通髓腔后换高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁。,一.髓腔预备,这一步质控的标准是：a, 去净腐质和原有充填物b，揭净髓顶，看到整个髓底解剖结构c，髓壁与根管壁连续流畅d
4、，没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底,二、工作长度测定,冠上段根管预备放在根管预备的第一步，冠上段预备我推荐下面两种方法：a，10#k挫疏通根管（疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可），15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段 b，10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用s1，s2，sx来敞开根管上段（有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶）敞开根管上段后，我们可以着手使用10#k挫（当然对于粗大的根管另当别论）测定根管长。,这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。,测定长度用以下三种方法结合：a，x片法 b,根测仪测量
5、c，手感法。建议首要以根测仪为准，但是对于以下三种情况根测仪常常不准确所以建议拍初挫片：a，根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙 b，根尖暗影较大的患牙 c，经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙,常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以及用镍钛器械的根向技术（crown-down ），以逐步深入技术最常用。,三、根管预备,逐步后退法,根尖1/3每根锉都要达到工作长度，预备到比初锉大3号 根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，、工作长度减少1mm的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大号器械前，
6、应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。以工作长度为20mm、主尖锉为25号的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25号（20mm）-30号（19mm）-25号（20mm）-35号（18mm）-25号（20mm）-40号（17mm）-25号（20mm） 根管上1/3用G钻预备 最后用主尖锉锉平中上段的台阶,1根管中上部的预备：参考术前x线片，用8#和10#K锉疏通根管后，再用15#和20#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G钻进一步敞开根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时
7、使用3过氧化氢液（推荐使用25次氯酸钠）和生理盐水冲洗根管。 2确定工作长度。,逐步深入法步骤如下：,3根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。,4根管壁的修整：使用主尖挫进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。 使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。,常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术(Crown-down technique)，其基本预备程序如下。
8、ProFile机用器械程序：(根管口成型器os，06,04三类） 1、经X线片粗估工作长度，用8#、10#K锉探通根管，再用15#K锉扩大根管口； 2、用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处； 3、确定精确工作长度； 4、再用ProFile.04 25#及20#预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每一号均达正确的工作长度； 5、最后用ProFile.06的20#器械最后成形.,机用器械预备,ProTaper机用器械程序： （3根成形锉S1SXS2,3根修整锉F1F2F3） 1、经X线片粗估工作长度，用8#、1
9、0#K锉探通根管，再用15#K锉疏通根管； 2、用S1， Sx敞开根管上部(根管直线部分)，顺时针旋转，遇阻力时退出； 3、测定工作长度； 4、S1， S2依次到达工作长度，进行根尖预备 5、用Fl-F3完成根管预备；对于细小弯曲根管，一般预备至F1即可,Profile横断面呈U形，在器械轴心与根管壁之间有3个辐射状平坦区，可以防止器械嵌入根管和引起根管偏移。 Protaper优点连续的多锥度设计, 每根锉都有特定的工作部位; 横 截面呈凸三角形, 切削效率高; 尖端设计平缓, 具有引导作用, 避免破坏根管壁; 多元化的凹槽和螺旋角度有利于预备过程中碎屑的排出, 减少了术后疼痛的发生率; Bl
10、x：尖端成三角形，非切削，起引导作用，沿根管的弯曲的弯曲路径行走，表面采用电化学抛光设计，表面光滑不易折断。Blx配合k锉采用逐步深入法预备根管，可以增加根尖直径，降低根管口锥度。,预备标准化的质控标准：a，根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿b，主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感c，侧压器可以到达距离工作长度12mm处d，根管锥度连续，上段敞开e，预备没有发生偏移，侧穿，台阶等失误,充填时机，无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，反复的封药容易对根尖造成更大刺激 充填的方法，冷牙胶侧方加压法仍是主流，热牙胶是未来趋势 质控标准：a，充填物距根尖小于等于2mm，b
11、，充填致密，连续，锥度合适c，对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗,五、根管充填,一、侧方加压充填,大量研究表明封闭剂是保证根管获得良好封闭不可缺少的部分, 它可以充填根管壁与牙胶之间的间隙及侧副根管等部位, 提高了根管充填的封闭性。但由于封闭剂硬固后的体积收缩, 应尽量增加根管内牙胶的体积。冷牙胶侧方加压技术是临床上最常用的充填方法, 由于牙胶在常温下质地较硬, 在机械挤压的作用下存在回弹, 与根管壁的适应性差, 尤其是在根管下段, 牙胶不够致密, 封闭剂的比例较大 。热牙胶垂直加压充填技术可使牙胶得以进入根管内的不规则区及侧支根管内, 使根管系统充填
12、得更严密。此外还可以减少封闭剂的使用量, 提高牙胶在根管内的比例, 增加充填物封闭根管的能力,二、热牙胶垂直加压充填,1选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3-4mm。 2试尖：选择主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x线片确认。 3放置主尖：根管干燥后涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插人根管。 4充填根管上部侧支根管：用携热器（system B）齐相管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化。用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压，此时根管上部的侧支根管得到充填；,5充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2-3秒，取出携热器同
13、时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放人根管内加压此时根管中部的侧支 根管得到充填。 6充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶。迅速用最小号垂直加压器加压，将根尖分歧主副根管充填 7加入牙胶段，继续加热，每次用合适的垂直加压器压紧，直至完成。,三、热牙胶连续波充填技术：,1选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5mm。 2试尖：选择合适牙胶尖作为主尖，距工作长度05mm根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x线片确认。 3放置主尖：根管干燥后涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。 4去除上段牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上段牙胶尖，用
14、冷的垂直加压器向下轻轻加压。,5 热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参考点2-3mm，关闭加热器。 6 连续加压：继续向下加压直到参考点，保持加压状态10秒种。 7 开启加热器1秒种，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。 8 充填根管上部：用ObturaII注射式充填方法完成，注射23次，每次用合适的垂直加压器压紧。,医患沟通和提升效益,全国发生多起患者杀医生的恶性事件，如：北京、哈尔滨、江西等省市。现阶段造成医患关系紧张的原因是多方面的，但主要有以下几个方面： 1、由于患者对医疗工作和医学知识的不了解，对诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不
15、好就是医院有过错。 2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索。 3、医务人员的服务态度不好，态度冷淡或医生回答问题时简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况。 4、有一些医院确实存在着因医务人员工作过错，导致患者出现损害事实的情况 5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。 6、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常常出现医患双方对法律规定.理解上出现偏差。 7、有一些医疗纠纷.完全是患者因经济利益的驱动。医闹、黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。,什么是沟通? 沟通是人与人乏间传递信息(意见.观点.情况.感情等)并达成共同协议的过程.,接诊技巧,语言 安抚 白话- 通俗易懂 选择最佳时机 环境隐密性 充分的时间 谈心式 了解患者的心情 对疾病的反应和医生的信任 不能刺激患者-注意说话口吻 不要制造矛盾 观察患者语言肢体表现及时调整谈话内容,注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦 不要刺激患者，吓唬患者 不能贬低同行 所做的一切应让患者感觉到.看到.知道.得到 尊重事实 对待患者反应使用中性字眼,规范用语,不能直呼患者姓名 不确定情况下，避免使用x先生x太太,包装形象 善意谎言 避重就轻 扩大效果,Thank you for your attention！,
