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1、麻醉及麻醉恢复期严重并发症之 术后急性高血压,1,一、概述 术后急性高血压（acute postoperative hypertension，APH）通常是指术后早期，尤其是全身麻醉后早期，出现动脉压显著升高。有关APH的诊断阈值尚无定论，但根据美国预防、监测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告的高血压分类，APH通常是指2级或3级高血压，即收缩压160mmHg、舒张压100mmHg;也可将APH定义为收缩压较基础值升高20%或以上，舒张压或平均动脉压高于基础水平。,2,虽然慢性高血压的治疗已经取得了长足的进步，但依手术种类和患者人群的不同，APH的发病率仍高达4%35%。有报道其发病率
2、甚至达65%。业已证明，APH患者与术后早期的脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、急性肾功能损伤等存在显著的相关性，仍是全身麻醉术后的一个重大问题。,3,二、原因,无论诱因为何，APH的出现与交感神经兴奋性绝对或相对增强最相关。临床上能诱发APH的原因较多。按患者人群分类，以原有高血压病史的患者发病率最高，主要与此类患者的交感神经系统活性较高，尤其是术中使用“控制性降压”的患者，术后停用降压药，更容易出现反跳性高血压。,4,术后急性高血压的常见诱因,5,其他常见诱因包括疼痛、恶心呕吐、通气不足及其相关性高碳酸血症、术后躁动、高龄、尿储留和原有肾脏疾病等。在不同种类的手术中，以颈动脉
3、内膜剥脱术、心脏手术、主动脉手术、根治性颈清扫和颅内神经外科手术患者发病率最高。,6,术后急性高血压如果没有得到及时有效的处理将会导致高血压急症 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg）,伴有进行性心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原性血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压（内科学教材第8版）,7,三、预防和处理,APH虽是术后常见并发症，但一旦发生即应及时进行干预，以防止出现器官功能损害和手术并发症。治疗时
4、，应先设定一个目标血压值，在密切监护下逐步增加药物以达到目标值，避免急剧降压可能造成的更严重的后果。研究显示，过快或过度的降压并不能起到有益的效果。就有关是否应该将收缩压或平均降至“理想的”目标值的问题，目前尚存争议。,8,APH需结合诱因进行有针对性的治疗，仅凭降压药常难以达到良好的降压效果，适当的镇静、镇痛和抗焦虑治疗往往可以起到满意的效果。APH的预防和治疗基本原则如下： 1.力争术前使慢性高血压的治疗达到“理想化”，以减少APH的风险、降低严重程度； 2.口服降压药坚持服用至术日晨，入室前2小时以少量（50-100ml）温开水服下为宜； 3术前确定一个基础血压值，作为术后血压管理的参考
5、；,9,4.积极预防和处理APH的常见诱因，如疼痛、焦虑、寒战、肌松残余等 5.掌握适当的拔管时机，减少不必要的刺激，必要时适当加用小剂量的镇静、镇痛药； 6.适时使用降压药。通常宜选用短小药物或泵注给药，如艾司洛尔、硝酸甘油、拉贝洛尔、亚宁定、尼卡地平等，以便及时调整药物剂量； 7.避免急剧降压，造成血流动力学的剧烈波动，尤其是并发高血压危象等危急情况时； 8.术后尽早恢复术前的口服降压药治疗，以防出现血压反跳。严重高血压持续存在的患者，宜入ICU或PACU进行长时间的监测治疗。,10,四、小结,APH最常见于气管插管全麻术后早期，尤其是既往有高血压病史者。可能导致神经系统、心血管系统、肾脏
6、和手术部位（如出血、血管吻合口破裂等）严重并发症，需要迅速予以干预和治疗。 需要手术医生的配合。 ERAS（麻醉观念的转变）,11,为什么不用酚妥拉明来降压？,酚妥拉明是非选择性受体阻断药，既能阻断1受体，又能阻断2受体。酚妥拉明具有阻断血管平滑肌1受体和直接扩张血管的作用，使外周阻力降低，血压降低。此外酚妥拉明还能兴奋心脏，使心肌收缩力增强，心率加快，心输出量增加（这是对高血压不利的）。这种兴奋作用一部分是由于血管舒张、血压降低，反射性地兴奋交感神经引起的，一部分是由于阻断神经末梢突触后膜2受体，从而促进去甲肾上腺素的释放，激动心脏1受体的结果。也就是说，正因为酚妥拉明能阻断2受体，所产生的一系列兴奋心脏的后果反而使血压升高了，因此只能暂时用于肾上腺素等拟交感胺药物过量所致的高血压，而不用于围术期高血压的治疗。,12,
