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1、1,三级综合医院评审标准解读,前 言,根据国家卫生部的通知精神，新一轮医院等级评审、复核和复审，将以三级综合医院评审标准实施细则（2011版）为主要依据，各级卫生行政部门，可结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则进行适当调整。,报告内容,报 告 内 容,一、评审评价概述,5,共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在各章节中带“”为“核心条款”，共48项。 第七章共六节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,（一）评审标准条款设置,基
2、本标准 适用于所有三级医院 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带标志。 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,（二）标准细则的项目分类,7,第一章至第六章各章节的条款分布,评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 标
3、准CBA均有递进关系,（三）评审表达方式,评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,11,标准条款的性质结果,（四）评审结果,第一章至第六章评审结果,核心条款未达到C，否决！,突出改革导向 突出依法执业 突出质量安全 突出协调发展 突出持续改进,（五）标准设计思维,引入JCI评审理念和方法,运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四
4、档。 标准不会为你而改变，你必须先学会去适应,（六）医院评审体系,1.医院自我评价 向省卫生厅提交评审申请书 医院自评报告 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、指导结果及整改情况 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息 省卫生厅规定提交的其他材料,2.周期性评审 （1）书面评价 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 省卫生厅规定的其他内容和项目,（2）医疗信息统计评价 周期内各年度出院患者病案首页
5、等诊疗信息 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 省卫生厅规定的其他内容和项目,（3）现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准遵从情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与公立医院改革相关工作开展情况 省卫生厅规定的其他内容和项目,（4）社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果 省卫生厅规定的其他内容和项目,3.不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定,评价方式 周期性评审（占70）
6、不定期重点检查（占30）,（七）现场评审方法,1. 查阅资料 2. 医院设施巡查 3. 院长访谈 了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况 了解管理与绩效情况,4. 住院患者个案追踪 个案随机追踪：患者门（急）诊住院转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医院整体服务的品质和患者的经历与感受 特定病种追踪：是指单病种质量检测的病例，如髋关节置换术质控评价路径、“问责”指标与保障措施执行情况,设备、设施、环境安全 患者知情同意与病历记录 临床实验室检查（病理学检查） 医学影像检查：放射、CT、MRI 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床
7、指南、操作常规、临床路径的执 行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用,住院患者个案追踪的评价基本路径及涉及标准的范围,5. 管理系统追踪 医院感染管理 药事和药物临床应用 危重病患者管理 病理管理 人力资源管理 病历检查,病历检查重点 1.广东省病历书写与管理规范2010版，是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，也是医院等级评审考核的标准,2.医院核心制度落实情况 制度落实的时限性 病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求 病历形式的规范性 病历中体现的医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范的要求 病历内容的完
8、整性 涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求，详尽、完整、表述清楚,3.对应用适宜性临床诊疗技术的检查 针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论 病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后，所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评价,4.对临床合理用药的检查 针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗的效果、病情变化的分析、讨论和评估 重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以麻醉药品和第二类精神药品合理使用情况的检查
9、力度,不论访谈、管理系统追踪，还是住院患者个案追踪，都是以评审标准细则作为考查评价依据。 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。 凡事都应有明确责任部门、责任人，有协作协调机制。,二、标准解读（管理部分）,第一章 坚持医院公益性,（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,33,34,35,（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,36,37,38,（四）应急管理,39,40,41,42,43,44,第二章 医院服务,46,（六）患者的合法权益,47,48,49,（七）投诉管理,50,51,52,53,第三章 患者安全,55
10、,(九) 妥善处理医疗安全（不良）事件,56,57,第四章、医疗质量管理与持续改进,59,（三）医疗技术管理,60,61,62,63,（五）住院诊疗管理与持续改进,65,66,67,68,（二十七）病案管理与持续改进,70,71,72,73,第六章 医院管理,（一）依法执业,75,76,77,78,79,（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,80,81,82,（八）后勤保障管理,83,84,85,86,87,（九）医学设备管理,88,89,三、几点建议,（一）创建“三甲”医院，必须全员参与；认真学习标准、深刻理解标准、准确掌握标准、全面落实标准；组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，层级分工负责，建立奖惩机制,（二）抓好“三基” “三严”培训与考核。,（三）按照住院患者个案追踪的评价路径及涉及标准的范围，定期开展多学科参与的病历讨论,（四）加强对医疗卫生法律、法规和规章制度等知识的学习,（五）加强临床合理用药,（六）严格遵守病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,（七）执行新财会制度，规范财务管理；建立员工岗位职责，完善绩效激励机制,（八）加强医院信息化建设,
