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1、瀑布学说和机制,1,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,2,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态 凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程,3,凝血机制(瀑布学说),内源性凝血途径 外源性凝血途径 共同途径,4,(一)内源性凝血途径,内源性凝血途径是指从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（
2、内源性因子激活物a）。,5,内源性凝血途径, a,表面接触 (胶原纤维、白陶土、玻璃表面),KK HMWK PK, a, a,a a Ca2+ PF3, a,因子激活物,6,(二)外源性凝血途径,外源性凝血途径是指从F释放至F-a- Ca2+(外源性因子激活物)的形成 。,7,外源性凝血途径,组织损伤,Ca2+,a a,a,a Ca2+, a,因子激活物,8,(三)共同凝血途径,包括三个阶段： (1)凝血活酶的生成 (2)凝血酶的形成 (3)纤维蛋白的形成,9, a ,共同凝血途径,a,Ca2+,a PF3,凝血活酶,(凝血酶原) a (凝血酶),(纤维蛋白原) 纤维蛋白单体(FM),可溶性纤
3、维蛋白,Ca2+,Ca2+ a,不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白),10,凝血机制图,11,出血性疾病的实验检查,12,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 21-40秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,一、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,13,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普
4、通肝素应用的首选监测指标,意 义,14,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,15,二、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 9-14s,16,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,17,缩短：,高凝状态（hypercoagulat
5、ion state）,18,三、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,19,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,20,四、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,2
6、1,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果 试验 BT 计数 试验 判断,22,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验,23,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在,24,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖
7、因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,25,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,26,出血性疾病的临床诊断,(一)病史特征 (二)出血频度、程度 (三)临床表现,27,(一)病史特征,1年龄 出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺乏； 产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少，应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。,28,年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因
8、子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。 老年期出血常与血管病变有关。 随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的临床特征 老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病(恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病)的可能，凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质。,29,2性别 血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾病中发病率最高。 血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。 青年女性常患免疫性血小板减少。,30,3. 手术和创伤 无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。
9、 小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病的重要特征。 小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管一血小板性出血。 大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。 子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(tPA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。 小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。,31,4药物 药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等； 药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素
10、药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。 影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂,32,(二)出血频度、程度,1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。 2间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。 3一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素等。 4暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝血障
11、碍所致。,33,(三)临床表现,1皮肤粘膜出血 2深部器官出血 3内脏出血,34,出血性疾病的治疗,(一)毛细血管-血小板型止血缺陷 局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等 降低血管壁脆性和通透性的药物包括 路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力； 安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁通透性； 止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性； 维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化； 肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。 另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。,35,促进血小板生成药物： 血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核细胞
12、生长发育成熟及血小板生成； 止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。 增强血小板功能药物： 巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血小板聚集。 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除，对免疫性血小板减少有效,36,血小板输注的适应证 严重血小板减少症(20109L) 或(和)血小板功能缺陷。,37,(二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素K ：参与因子、X的合成。 新鲜冷冻血浆：富含因子、V、X、； 冷沉淀物：富含因子I、vWF、Fn； 纤维蛋白原制剂； 因子浓缩物； 适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。,38,(三)纤维蛋白溶解活性增强 氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活， 适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜下腔出血、前列腺术后)； 同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。,39,谢 谢！,40,
