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1、上肢及胸腔静脉解剖 PICC导管的解剖基础,1,静 脉,定义： 导血回心，起始于毛细血管，末端止于心房。 特点： 管腔大而不规则， 管壁薄，内、中、外膜， 深静脉与同名动脉伴行， 浅静脉有单独的名称及行径，皮下,2,静 脉,特点： 管径较相应动脉大，属支繁杂； 血流缓慢，压力低，占总血容量80%； 由浅、深静脉及之间的交通静脉构成； 浅静脉网，深静脉丛，交通静脉，静脉瓣； 维持血液由浅至深，由远心向近心单向流动,3,4,静脉微观解剖 外膜,最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养,5,静脉微观解剖 外膜,脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化
2、时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。 止血带的应用 不可扎得过紧，并及早松开止血带 也可用血压袖带作止血带 弹性、充盈良好的静脉可不用止血带,6,静脉的中层 较厚，是静脉的主要组成部分 穿刺后中层疤痕愈合（多次穿刺狭窄）,静脉微观解剖 中膜,7,静脉微观解剖 中膜,致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛,8,静脉微观解剖 中膜,外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛 热敷舒张血流流速 止血带结扎过长过度膨胀挛缩 扎止血带进间应2分钟,9,静脉微观解剖 中膜,穿过这一层就能看到回血 可能出现送管困难 见回血后，压低穿刺角度，再进针
3、0.2cm,10,静脉解剖 内膜,最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面，允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用,11,静脉微观解剖 静脉瓣,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处 头颈部静脉没有静脉瓣,12,上肢静脉及腔静脉血管直径与长度,13,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 195 ml/min 肘部及上臂静脉 100300 ml/min 锁骨下静脉1-1.5 L/min 上腔静脉 2-2.5 L/min,14,上肢静脉解剖PICC,浅静脉 （1）头静脉：位于肱二头肌前外侧，汇入腋静脉； （2）贵要静脉：手
4、臂内侧，延续为腋静脉。 深静脉 （1）肱静脉：由桡静脉和尺静脉汇合而成，与肱动脉伴行； （2）腋静脉：头静脉、贵要静脉及肱静脉汇合而成。,15,桡静脉 尺静脉,肱静脉,肱静脉,腋静脉,手背静脉网,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,16,17/55,18/22,19,起自手背静脉网尺侧，在前臂后内侧上行，在肘部远侧转向前面。在肱二头肌和旋前圆肌之间的浅层上行。于臂中部穿过深筋膜，沿肱动脉内测上行至大圆肌下缘，汇入腋静脉。,贵要静脉,20,21/22,22/22,23,PICC首选肘上贵要静脉 （1）口径大，瓣膜少，分支少，血流大； （2）活动度小，减少机械性静脉炎； （3）减轻病人的带管不适。,24
5、,起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、肘部前面、肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。,头静脉,25,26/22,PICC不选择头静脉 （1）头静脉在此区域走行弯曲，易导致PICC导管尖误入静脉分支； （2）头静脉的变异多，部分会随回流方向口径变小； （3）头静脉在上臂有狭窄可能。,27,肘正中静脉,肘正中静脉在肘窝下起自头静脉，斜向内上方注入贵要静脉。 部分人可有前臂正中静脉常分二支，分别注入贵要静脉和头静脉。,28,胸部静脉解剖,锁骨下静脉：于第1肋外侧缘延续腋静脉，由锁骨外下方走向内上方。 头臂静脉（无名静脉）：由锁骨下静脉及颈内静脉汇合而成
6、。,29,30,胸部静脉解剖上腔静脉,1.由双侧头臂静脉汇合而成，通常起始于第1肋间。 2.在第3、4肋间水平汇入右心房。 3.大约8cm长，根据中心静脉置管管尖，可分为上下两段，各4cm。,31,32,右心房解剖,右心耳：位于右心房右上侧位的小突起，构成心脏右上界，用于起搏器植入电极定位。 右心房：接受上腔静脉、下腔静脉及冠状窦静脉血回流，构成心脏右下界。,33,其他重要静脉解剖,1.奇静脉： 接受肋间静脉、半奇静脉血流，汇入上腔静脉 2.胸廓外静脉/乳内静脉/心包膈静脉 3.胸腺静脉/甲状腺静脉 4.颈内、颈外静脉 5.双侧上腔静脉 0.5% 6.冠状静脉窦,34,35,PICC管尖定位w
7、hy？,1.确定中心位置 2.上腔静脉下段（4cmlanding zone） *更高的血流量 奇静脉血流 *平行于血管壁 *减少血栓形成和感染并发症,36,定位方法,体表定位/测量 透视 胸片 费用低/ 射线剂量少/ 方便/ 准确,37,胸片评价,患者姓名 检查时间 摄片质量：曝光度、运动伪影，肺影 解剖结构 纵膈右侧边界，上腔静脉 右肺动静脉，右心耳，右心房,38,下腔静脉和右心耳结合部大约高于腔房结合部2cm 下腔静脉4cm“锚定区”位于下腔-右心耳上下2cm,管尖中心位置,39,40,扭曲扩张的主动脉会干扰辨识 左侧纵膈的边界（从上到下） 左头臂静脉 主动脉弓 右肺动静脉 左心耳 左心室
8、 常见畸形左上腔静脉,41,42,43,44,胸片定位法,间接法（欠精确） 骨骼结构 1.肋骨/肋间隙 第三、四肋间 2.胸椎 第五、六胸椎 3. 锁骨 锁骨下界,45,气道定位法,气管分叉 以下5cm 右支气管角 以下3cm,46,直接血管定位法,上腔静脉 右心耳 上腔-右心耳连接部 1.下界：下方2cm （腔房连接部） 2.上界：以上2cm,47,PICC置管关键点,误入动脉 1. 少见 2. PICC导管走行位于锁骨上方 3. 右侧PICC越过中线，偏至中线左方 4. 左侧PICC未越过中线，而且未向下走 行入右心房。,48,PICC置管关键点,管尖走行角度大, 代表未进入中心静脉 放置PICC前，复习近期胸片 放置PICC后，何时需要再次复查胸片： 1.管尖位于奇静脉上方，需要进一步推送 2. 推送超过3cm 3. 回撤超过5cm,49,如何使PICC良好显影,避免床旁便携式胸片机 可留置一根导丝在PICC内 移开体外干扰设备 成人椎体平均长度为2cm 合适的体位 右后斜位 血管钳夹住穿刺部，便于测量置入段长度 加入造影剂 必要时透视,50,谢谢,51,
