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1、血液净化,1.腹膜透析 2.血液透析 3.CRRT-连续性肾脏替代治疗 4.血浆置换 5血液灌流 6血浆滤过吸附 7.免疫吸附 8.人工肝,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Absorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水
2、分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋
3、白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 39000-225000,原理与机制:大分子物质,Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronec
4、tin (dimer)450000,LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060 B内非肽 4000,外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000,炎症介质和外毒素的分子量,CRRT的定义,CRRT是指以连续24小时或更长的治疗方式，通过弥散、对流或
5、吸附等溶质清除原理进行治疗的一种血液净化方式。 核心：清除水分、毒素；调节电解质酸碱平衡；维持内环境稳定。 连续； 缓慢；,CRRT设备,早期基于动静脉压力差的CRRT技术不需要特殊设备； 现代CRRT技术采用血泵辅助的静脉-静脉模式，需要相应的CRRT设备，其组成包括：血泵、容量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器等。,滤器,早期动静脉压力差作为驱动力的CRRT技术希望滤器为一个低阻组分； 合成膜生物相容性佳、对凝血系统激活程度低等优点； 部分合成膜具有较强的吸附作用，可以降低炎症介质的水平；,类型：多用空心纤维型 透析膜材料：纤维素膜； 醋酸纤维素膜； 合成纤维素膜（目前常用）,血管通
6、路,早期的CRRT技术采用动静脉分别置管，血流量不稳定，尤其是系统血压较低时； 动脉血管通路血肿、感染、血栓形成的并发症较高，限制了临床应用； 现代CRRT技术主要是采用中心静脉双腔导管技术，具有血流量大而稳定，适应证广，并发症少等优点；,常用的连续性肾脏替代治疗方式,透析液基本成分主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，以及氯和碱基两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。,透析液,钠：135-145mmol/L 钾：0-4mmol/L 钙：1.25-1.75mmol/L 镁：0.25-0.38mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖： 0-5.5m
7、mol/L 透析液碱基： 碳酸氢盐：30-40mmol/L 醋酸盐：2-4mmol/L 柠檬酸盐,透析液成分和浓度,置换液replacement,概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置,国内常用置换液配方,Port cz GambroII On-line Na 143 135 135 135 K 4.0 2.0 2.0 2.0 Cl 116 109 109 109 Ca 2.07 1.9 1.9 1.5 Mg 1.56 0.75 0.75 0.75 碱 碳34.9 乳33.8 乳
8、33.8 碳34 GLU 1.2% 1.5% 1.5% 0,CVVHD,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,V,V,PV,PA,high-flux,CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF,液体平衡的管理,每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,决定参数设置。,何时开始CRRT 治疗？,少尿(尿量少于200 ml/12小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7。1) 氮质血
9、症(血尿素浓度大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾浓度大于6。5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)； 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39。5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。 R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,危重患者开始肾脏替代治疗的评估流程 (Sean Bags
10、haw, Dinna Cruz, Claudio Ronco, Under Review),病人入住 ICU,绝对适应症?,开始肾脏替代治疗,是,否,是,评价: 急性肾损伤 严重性 -趋势 严重程度 - 发展过程,出现AKI？,严重的AKI ? RIFLE-F AKIN III,否,轻/中度AKI? RIFLE-R 或 I AKIN I 或 II,是否有以下情况? AKI迅速进展 疾病迅速恶化 高代谢 容量超负荷/积水 肾脏储备功能减少 肾脏快速恢复可能性小,是,否,是否有非肾脏疾病替代指征? 顽固的脓毒症休克/ 脓毒症 急性肝脏衰竭 严重的肿瘤溶解综合征 毒物 难治的容量超负荷 电解质失衡
11、体温失常,否,考虑开始肾脏替代治疗,是,是,否,是,再次评估临床情况,临床应用范围,急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿/ SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒 / HDF 败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF 横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,明确使用目的： 脱水为主？ 清除溶质为主？ 脱水+ 溶质清除？ 强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整,主要清除水 单纯滤过 急性左心衰、需大量补液 有严重高钾血症、
12、存在高分解代谢状态 加做透析或高容量滤过 * 及时清除坏死组织，适当的营养供给 有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过 * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注 血流量至150ml/min200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者,CRRT的优点,缓慢连续 缓慢脱水 血流动力学稳定 缓慢清除溶质 失衡综合症少见 连续脱水 脱水总量大、平衡维持好 连续清除溶质 氮质清除量大、平衡 维持好 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高/人力,
