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1、恶性肿瘤与血栓,1,恶性肿瘤患者血栓栓塞,DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。 VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。,2,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 凝血机制异常,肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫,肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮,Virchows理论,Rudolf Virchow (1821-1902),3,血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手,肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤
2、患者至少增加4-6倍，并导致其生存率显著下降。 根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。,4,恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,5,6,肿瘤患者VTE风险因素（2015 CSCO）,7,静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana 2014）,0分患者的VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，3分患者VTE发生率为6.7% 评分3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的
3、低分子量肝素或普通肝素,8,DVT的诊断,典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿 推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。 如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1增强CT；MRI，MR血管造影；静脉造影是DVT诊断的金标准,9,DVT的诊断,10,浅表血栓性静脉炎,诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。 症状进展期间，应进行随访影像学评价。 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风
4、险，应接受DVT的治疗。,11,PE的诊断,典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。 建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法。,12,PROTECHT研究（2008）,那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险,2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件 血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 (那屈肝素组4%，安慰剂组8.8。NNT = 22.7%),事件发生率,P=0.033,P=0.177,P=NS,13,SAVE-ONCO研究(2012),入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤
5、患者，随机分配至预防剂semuloparin组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P0.001） 且不增加临床有关出血（HR=1.40）和严重出血事件的发生（HR=1.05）。,14,中国肿瘤相关VTE的预防专家共识,1.机械性预防 对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心衰、急性浅表静脉炎或DVT等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行预防。,15,中国肿瘤相关VTE的预防专家共识,2.药物预防 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。 对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者，若属于高危患者应进
6、行预防性抗凝治疗。 治疗因贯序整个住院期间。 患者出院后仍然存在VTE高风险，推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达4周）VTE预防治疗。,16,中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天） 可选低分子肝素，普通肝素（IV）或磺达肝癸钠 对于合并VTE的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更加，因此急性期治疗采用低分子肝素更可取。 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。,17,中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 合并PE的患者应接
7、受6-12个月以上的治疗,18,中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗 活动性肿瘤或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,19,中国肿瘤相关PE的治疗专家共识,在无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦确诊PE，应立即启动抗凝治疗 确诊PE或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。当评估了PE高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗和（或）肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。 这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器（IVC）,20,肺栓塞严重程度指数表,低风险85分患者90d死亡率2%，高风险8
8、5分患者90d死亡率19%,21,22,中国肿瘤相关浅表血栓静脉炎的治疗专家共识,推荐消炎药、热敷及抬高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗。 对于血小板计数小于（2050）109/L 或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAID）。 抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不作为DVT的预防性治,23,目前主要抗凝药物,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全,维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂磺
9、达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良,24,抗凝药物作用的靶点,X因子,Xa因子,II因子,IIa因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,IX因子,VII因子,Xa因子抑制剂,低分子肝素,普通肝素,维生素K拮抗剂,维生素K拮抗剂,25,预防与治疗：抗凝药物的使用,26,肿瘤患者VTE的预防及治疗方案,27,抗凝相关风险,肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂 肿瘤易致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致。 华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响,28,预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证,近期中枢神经系统(CNS)出血、颅内或脊髓高危出血病灶 活动性出血(大出血)：24h 内输血超过2U 慢性、有临床意义的可测量出血48h 血小板减少症(血小板50109/L) 血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血) 近期进行出血风险很高的大型手术 凝血障碍基础疾病 凝血因子异常(如因子缺乏症，严重肝病) PT或APTT升高(狼疮抑制剂除外) 腰麻或腰椎穿刺 高危跌倒(头部创伤),29,谢 谢！,30,
