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1、广医三院,妊娠期糖尿病的护理查房 -实例分享,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：,1,病例（一）,2,护理查房重点1,1.目前诊断的标准是否规范？,3,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常： FPG5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),
2、资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,4,护理查房重点1,该例诊断为OGTT： 1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl）达标。,5,护理查房重点2,2.该例孕妇体重管理是否规范？,6,-体重管理为体现,7,7,护理查房重点2,该例孕妇： 孕前体重61kg，身高165cm，BMI22.4kg/m2 ，现孕29+2周，体重增加9kg。 按美国医学研究院的标准，该例为正常体质重，孕20周增重为2-3kg，20-30周增重5kg，应增体重为8kg左右。但增重多余1kg。推测该例有饮食失调或运动不足可能。,8,护理查房重点3,3
3、.该例孕妇如何进行GDM健康教育？,9,妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,1、说明（困惑）：,10,2、妊娠合并糖尿病的近期影响,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114,11,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-4
4、8 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局 HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局 Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局 Crowther CA et al，NEJM 2005,12,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍 Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4
5、倍 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险增加2倍 8岁时体重较正常水平增加30% Dabelea D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74,13,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T
6、2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,14,妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,15,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经系统发育 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民
7、卫生出版社. P167, 169,16,GDM患者酮体水平增加,Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597,在孕25-37周进行血糖及酮体检测,GDM患者摄入的热量更少,GDM患者酮体水平更高,17,酮体影响胎儿智力,Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89 GDM，n=99 正常对照，n=35,在婴儿2岁时进行Mental-development 指数检测， 在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验,18,Damodaram M, et al. Aust
8、N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,*P0.01 (FGR vs AGA),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,19,低体重儿未来发生糖尿病的风险增加,Rich-Edwards JW, et al. Ann Intern Med. 1999;130:278-284,校正年龄与成年后BMI,校正年龄与产妇糖尿病史,20,合理管理妊娠合并糖尿
9、病,控制血糖， 减少巨大儿等不良结局,健康生活方式，合理的营养， 减少低体重儿及胎儿生长受限,3、我们努力找到的支点：,21,4.妊娠期间的血糖控制目标支点的关键,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7,22,GDM的血糖控制目标并不过低,血糖（mmol/L）,Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7,时间,23,5、运动对GDM患者的好处： 单纯饮食对血糖的控制,餐前从5.4降至4
10、.9，餐后从12.5降至10.4,24,饮食加运动对血糖的控制,餐前从5.6降至3.9，餐后从13.3降至5.9.,25,DIABETES, VOL. 40, SUPPL. 2, DECEMBER 1991,饮食加运动对血糖的控制更理想,26,刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284. 杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差 饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标,0,27,治疗GDM
11、我们的策略：,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物,中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿,饮食加运动治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗,饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症,饮食加运动治疗：运动由产科专家和运动专家评估设定。交谈法。,28,6.我们GDM健康教育特色,29,妊娠期糖尿病的健康教育,应用个体化饮食干预工具,饮食计算盘,30,护理查房重点4,4.该例孕妇如何进行个性化的饮食治疗？,31,妊娠糖尿病营养管理流程,人体测量及饮食回顾,食谱设计及饮食指导,指导饮食日记填写,根据饮食日记计算营养素摄入量
12、,评价、分析受试者的饮食依从性,简易计算： 3天膳食摄入 食物类别询问 食品交换份估计,注意个体化,食物成分计算软件 关注体重情况,调整饮食处方,32,营养代谢测试结果,一.体重方面:BMI.体重增长目标. 二.所在孕周每日摄入热量与标准值做对比 三.三大营养素的摄入状况.比例.实际摄入量与标准的对比 四.食物摄入频率 五优质蛋白质摄入的分析及建议 六.Na.Fe.Ca及微量元素的评估及建议. 七.适宜的运动 八.参考食谱,落实才是硬道理-随访的重要性,33,理想体重=身高（cm）105 判断体重状况： 中国体重指数（BMI）=体重（kg）/身高(m2) 正常范围：BMI 18.524，超过2
13、8为肥胖 份的概念： 一种食物提供90Kcal能量时，该食物重量计为一份 孕期合理的热卡： 孕早期：30Kcal/Kg理想体重/d 妊娠中后期：30-35Kcal/Kg*理想体重/d + 200 Kcal/d,基本概念,34,个体化饮食疗法-1、交换份法：计算热量来搭配食谱,第一步：计算标准体重 按照公式“理想体重=身高（cm）105”来计算标准体重，比如一名孕妇身高165cm，那么她的理想体重就是165减去105，即60公斤。 第二步：计算每日所需的总热量 按照孕期的热量供给要求（可参考妊娠期糖尿患者饮食要求），每日应摄入的热能标准为3038千卡/公斤体重/日，计算出全天所需总热量为1800
14、2280千卡。 第三步：搭配每日的食物 一般来说，建议孕期食物中蛋白质占总热量的比例为15%20%，脂肪占总热量的比例为25%30%，碳水化合物占总热量的比例为50%。准妈妈可以参考“食物交换份”（可通过网络查询）来得知每种食物的热量，来搭配出每天的食物。,35,35,食物交换份,1两米2.5两米饭,36,1,广医三院门诊GDM病人的教育,37,妊娠期糖尿病的健康管理-健康的饮食模式,食物交换份法,38,床旁食物称重.,感受住院部GDM饮食特色,39,2、简 易 算 法手掌法,40,烹饪方式,大米饭 100g 116kcal 鸡肉 25g 45kcal. 161 kcal,鸡焗饭 213kca
15、l (52Kcal),41,妊娠期糖尿病患者一日三餐饮食举例,42,护理查房重点5,5.该例孕妇如何进行个性化的运动指导？,43,孕期运动锻炼建议：,妊娠期宜采用低至中等强度的有氧运动为主，应避免高强度运动，即使以前有运动习惯，妊娠期的运动强度不应超过妊娠前。 散步、游泳、瑜伽、健身操、爬楼梯、上肢运动等都是妊娠期推荐的运动。 美国妇产科协会建议没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的PA (如，快走)30分钟，每周2.5小时。 建议孕妇7,000-10,000 步/天。 注意过度运动低血糖。 该例无内科或产科并发症，可按指南执行运动。,44,44,妊娠期糖尿病的运动,制定运动方
16、案 -妊娠期糖尿病健康操,45,护理查房重点6,6.该例孕妇如何进行个性化血糖监测和管理？,46,血糖的监测频率： 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测47次，直到病情稳定, 血糖得到控制。当病情稳定或巳达血糖控制目标时可每周监测12次。 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目 标后每日自我监测血糖24次。 温馨提示：产后42天回院进行OGTT试验。,47,47,糖糖日记本,广州医科大学第三附属医院产科 广州重症孕产妇救治中心 编审：李映桃 吴伟珍 余琳 梁丽霞,48,48,护理查房重点7,7.该例孕妇是否需要胰岛素治疗？,49,.妊娠糖尿病的个性化治疗流程 -胰岛素使用时机,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社 2.糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（
