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1、人造血管的穿刺与维护,1,人造血管是什么?,是血管搭桥的假体 是高分子合成物 材料主要是:聚四氟乙烯 特点：多孔、柔软、易于穿刺,2,什么情况下使用人造血管?,自身血管条件差 多次自体内瘘术失败 自体内瘘在使用过程堵塞无法再行内瘘术,3,移植血管材料要求,生物学惰性，无抗原性。 内面光滑,不易引起血栓形成。 抗张强度高，能承受动脉压力。 对感染有一定抵抗性，一旦感染，只做节断性切除即可。 管壁质软，能耐受反复穿刺。,4,人造血管相关知识,人造血管的吻合：一端连接动脉，一端连接静脉，形成一个类似动静脉内瘘的通路。 血管移植部位：最常用是非惯用侧上肢前臂，依次是惯用侧上肢前臂，非贯用侧上肢上臂,5
2、,两种血管移植方式,直桥形（J形）吻合：配对动、静脉较远。 襻形(U形）吻合：配对动、静脉距离较近，直接吻合后无法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。,6,人造血管襻式（U形） 吻合,配对的动静脉较近,7,配对的动静脉较远,人造血管直桥式（J形）吻合,8,人造血管的配对,前臂橈动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉 （直桥式J形） 橈动脉根部与贵要静脉、正中静脉（襻式U形） 肱动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉、肱静脉（襻式U形）,9,自体A、V选择的要求,动脉选择：必须有足够的口径(内径至少3mm），保证血流量300ml/分钟。 静脉选择：静脉流出道内径至少4mm，以减少回流阻力，保证近心端通畅无阻（既
3、往做过锁穿插管患者，要排除该静脉狭窄）。 以上两点需要通过物理检查、B超、血管造影等来确定。,10,人造血管的优点？,生物相容性好 血流量大 口径和长度可任选 长期通畅率较高(逊于自体内瘘) 能反复穿刺及使用时间长(逊于自体内瘘）,11,人造血管缺点？,价格贵 手术难度高 术后易发生血清性水肿 长期通畅率仍较低,12,U形人造血管手术图,13,U形人造血管手术图,14,U形人造血管手术图,15,U形人造血管手术图,16,术后护理要点,术后5-7天内，术肢保持干净、干燥，合理使用抗生素。 术后48-72小时提高术肢减轻肿胀，如肿胀明显，可用50%红花酒精湿敷。 包扎敷料不宜太多太厚，以能扪及瘘管
4、的震颤或听到血管杂音为宜。,17,术后护理要点,术肢不能测血压、拿重物、戴过紧饰物、输液抽血、睡觉侧压。 术肢术后3-5天可做握拳运动或腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成，如是高凝者，按医嘱服用抗凝药。 教患者判断瘘管是否通畅，有异常及时联系医生。 掌握好人造血管使用的时间，可延长人造血管的寿命，通常4-6周。,18,人造血管的并发症,出血和血肿 血清性水肿：不可避免 感染 血栓形成（前期、后期） ,19,人造血管的并发症,感染:文献报道发生率5.3%-22% 原因： 移植部位（上肢下肢） 手术污染 抗生素使用不足 过早使用 穿刺污染,20,人造血管的并发症,血栓形成： 文献报道发生率9
5、%-19.8%,21,早期血栓形成的原因,吻合口狭窄 移植血管皮下隧道扭曲、受压 术中血管内膜损伤 术后移植血管周围血肿形成的压迫 吻合血管时内膜外翻不足 解剖的因素：所选的自身血管直径过小 术侧肢体近心端有中心静脉置管史 血管内膜病变：如糖尿病、SLE引起的血管病变 术前存在高凝状态 术后止血药使用不当 各种原因引起的低血压,22,晚期血栓形成的原因,吻合口内膜过度增生所致的狭窄 移植血管内瘘流出道内膜增生所致的狭窄 血栓性静脉炎 穿刺使用不当:过早使用、反复定点穿刺、透析后压迫力量过大及时间过长 应用促红细胞生长素引起血液粘稠度增高 反复发生的透析低血压、心衰,23,血栓形成的预防,穿刺者
6、具有优秀穿刺技术 透析后抜针按压的力度、时间恰当 定期检查凝血指标 按医嘱服用抗血小板药物 人造血管的手避免受压 控制好水分，防低血压。 护理透析操作确保抗凝剂充分,24,护理宣教：对患者,手卫生 防受压 禁穿刺补液、抽血、测血压 防低血压：降压药、超滤过多 每天不同时间段自检血管震颤情况，有异常及时到医院。,25,人造血管穿刺要求,人造血管使用时间：通常4-6W水肿消退以后 穿刺者技术要高（头三次两人配合操作） 评估穿刺的血管（做记录） 判断血流的方向（以图示为准） 严格消毒穿刺部位 选择合适的穿刺针：14-16号 不用止血带 穿刺角度：40-45度,26,检查血流方向,了解瘘管内的血流方向
7、也是非常重要的 正常情况下触诊时可以感觉到血流 方向应该是由动脉端到静脉端减弱。 通过轻轻按压血管的顶端，感觉到 最强烈搏动的一端为动脉端。,27,穿刺技术,一手提住穿刺段的皮肤，让针首先 戳入皮肤。穿刺针的斜角向上以45 度的角度进针。,当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持 45度进入人工血管。,28,穿刺技术,以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣 效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功 能，以减少穿刺点的出血。,29,人造血管穿刺要求,U形吻合AV穿刺是向心方向 J形吻合按自体内瘘的打法 AV穿刺点距离吻合口至少3-4cm AV穿刺点距离最好4-6cm以上（同一血管上） 患者自身有好的静脉
8、，静脉穿刺就不在人造血管上。 阶梯式不定点穿刺：每两个穿刺点应距离1cm A. V穿刺要避开转弯位,30,不断改换穿刺点是永恒不变的法则,至少给同一穿刺点23周 的愈合时间，必须循环使 用穿刺点。 在同一穿刺点反复穿刺， 会迅速破坏血管壁，导 致血肿和假性动脉瘤的 发生。,31,不断改换穿刺点是永恒不变的法则,靠近动、静脉吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘘管弧形转弯部位不宜穿 刺，因为此处不宜固定。 如使用带外环的人造血管以防 止扭曲，则不宜带环部分在穿刺。 每次穿刺点的选择相距1公分， 往复循环使用。,32,U型人造血管进针位置：最新版,第一针,最后一针,最后一针,第一针,内则V,外侧A,距吻合
9、口3-4cm,顶部,33,U形吻合穿刺图,34,J形吻合穿刺图,35,人造血管的拔针注意点,拔针按压：瞬间按压 按压位置：穿刺点上方0.2-0.3cm 按压时间：20-30分钟 头三次使用的做法（双人合作） 以后使用过程提倡的做法（先压15分钟） 纱布粒的作用（交给患者）,36,我科情况-2013年,目前人造血管病人有13人 J形吻合1人（洪荣英） U形吻合12人 使用时间最长从07年开始的有1人（洪荣英） 2010年一年时间就有10个病人做人造血管 近2年较少人造血管病人 建立血管图规范穿刺 成立专人小组跟踪管理,37,小结,对患者反复的护理宣教 严格遵守人造血管的穿刺要求 血栓形成的预防,38,谢谢您的聆听,39,
