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1、外科护理常规压疮,1,Pressure Sores Nursing,压疮的预防和护理,2,Definition of pressure ulcer压疮的定义,是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,3,（二）引起压疮的原因 (Cause) 1、压力因素,4,2、 局部潮湿或排泄物的刺激 3、 全身营养不良或水肿,5,（三）压疮从头到脚皮肤检查流程,1.头面部：面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一
2、臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,6,一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及浓度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）,7,（四）好发部位（Sites),压疮多发生在受压和缺乏脂肪组
3、织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,8,1、仰 卧 位,9,2、侧 卧 位,10,3、俯 卧 位,11,4、坐位,12,（五）压疮危险性的评估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,13,（六）压疮的分期与临床表现 (Stages and Manifestation),局部皮肤受压或受湿刺激后， 出现红、肿、热、痛、麻，有 的无肿热反应。此期皮肤的完 整性未被破坏，为可逆性改变， 及时去除病因可阻止压疮的发展。,1.淤血红润期（度压疮）,14,淤血红润期处理措施：,1、此期应加强护理措
4、施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。,15,2. 炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,16,炎性浸润期处理措施：,此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应： 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。,17,3、溃疡期,浅度溃疡期： 表皮水泡破溃
5、， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成,18,浅度溃疡期的处理措施：,尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面。 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。,19,坏死溃疡期： 重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。,20,坏死溃疡期的处理措施： 清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。,21,物理疗法,利用纯
6、氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。,22,方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟, 每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,23,压疮的治疗和护理 (Cure and Nursing),度压疮：去除危险因素，避免压疮进展,度压疮：保护创面，预防感染,度压疮：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,24,压疮的预防及护理 ,1
7、、预防压疮的皮肤护理,25,勤交班 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 营养好,26,（1）避免局部组织长期受压,1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位：间歇性减除压力。翻身间隔一般23小时，建立床头翻身记录卡。,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,27,2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。,28,3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。,29,（2）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,1）保持皮肤清洁干燥 2）不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。,
8、30,（3）促进局部血液循环,1）手法按摩 分为全背按摩和受压处局部按摩。 注意：如皮肤已有发红，不主张按摩。,31,方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位垫枕 整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,32,2）电动按摩器 3）红外线灯照射,33,（4）增进营养的摄入,给以高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。,34,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,35,易被忽视的压疮（二）,引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,36,
