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1、,乳腺癌术后放疗(二) 乳腺癌(改良)根治术后放疗 宋锐,乳腺癌的保乳术 乳腺癌的根治术及改良根治术,保乳术是指完整切除肿块块及腋淋巴结清扫。 乳腺癌根治手术是指整个乳房,胸大肌,胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 改良术由两种,一种是保留胸大肌,切除胸小肌,一种是指保留胸大小肌,前者淋巴结清除范围与根治术相仿,后者不能清除腋上组淋巴结。,保乳术的相对指征: 1.肿瘤3.0cm 2.腋窝淋巴结未见肿大 3.单个及非多中心或病灶 4.大乳房 5.年青,乳腺根治术后放疗,NCCN乳腺癌解剖学,黄色:Tis(原位癌),绿色:T1(肿瘤最大直径 20mm),蓝色:T2(肿瘤最大直径20mm,但 5
2、0mm),紫色:T3(肿瘤最大直径50mm),红色:T4(肿瘤无论大小,直接侵犯胸壁和/或皮肤),黑色:已远处转移,NCCN乳腺癌TNM分期,T1:肿瘤最大直径20mm Tlmi:肿瘤最大直径1mm Tla:肿瘤最大直径1 mm,但5 mm Tlb:肿瘤最大直径5mm,但10mm Tlc:肿瘤最大直径10mm,但20mm N0:无区域淋巴结转移 T2:肿瘤最大直径20mm,但50mm N1:同侧I、II级腋窝淋巴结转移,可活动 pN1;13个腋窝淋巴结转移,转移灶2.0 mm T3:肿瘤最大直径50mm N2a:同侧I、II级腋窝淋巴结转移,互相融合或与其他组织固定 pN2:49个腋窝淋巴结转
3、移;或临床上发现内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移,转移病灶2.0 mm T4:不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁和/或皮肤(溃疡或皮肤结节) N2:同侧腋窝淋巴结转移,临床表现为固定或相互融合;或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据,但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2:49个腋窝淋巴结转移;或临床上发现内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移,转移病灶2.0 mm pN2b:临床上发现内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移 任何T N3:同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a:同侧锁骨下淋巴结转移
4、 N3b:同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c:同侧锁骨上淋巴结转移 pN3:10个腋窝淋巴结转移,IA期: T1、N0、M0 IB期: T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0 IIA期: T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0 IIB期: T2、N1、M0 T3、N0、M0 IIIA期: T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0 IIIB期: T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0 IIIC期: 任何T、N3、M0 IV期: 任何T、任何N、M1,M0:无远处转移的临床或影像学证据 M1:通过传统
5、临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶,TNM分期,根治术后放疗适应症: 在乳腺癌术后普遍接受辅助化疗和内分泌治疗的前提下,术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者,即T3或腋窝淋巴结阳性4个患者,或1-3个淋巴结阳性但检测不彻底者。,照射部位: 改良根治术后照射靶区包括同侧胸部和锁骨上下区,有指征时照射腋窝或内乳淋巴结引流区。,腋窝: 一般不做常规照射,手术清扫彻底者,淋巴结阴性或1-3个阳性,不予腋窝照射,如果4个阳性或淋巴结包膜受侵者建议腋窝照射。,内乳: 除非临床或者病理检出内乳淋巴结阳性,否则一律不做预防照射。,照射野设计包括: 常规二维技术 调
6、强技术,常规二维技术,常规乳腺放疗流程: 1.调整乳腺托架 2.模拟机定位 3.填写治疗普放治疗计划单 4.排程、治疗,乳腺托架,乳腺托架,模拟定位机,模拟定位机,胸壁野: 上界与锁骨上下野的下界共线或者间隔1cm 下界为对侧乳腺皱襞下2cm 内界为中线 外界到腋中线 靶区包全手术瘢痕和引流口。,胸壁野: SSD技术,胸壁厚度一般1-1.5cm,选择6mev-垂直照射。 仰卧位,托架固定,调整托架板高度0-20。 隔日加0.5cmBolus以增加皮肤剂量。 剂量为DT50Gy。,锁骨上下野,2.锁骨上下野 上界平甲状软骨下缘,外界到喙突内缘,下界平第二前肋,内界在正中线上向上沿胸锁乳突肌内缘直
7、达甲状软骨下缘。,锁骨上下野: 采用6MV-X线和10-12Mev-混合照射,头右偏,耳垂在体中线位置 DT50GY。 锁骨上下野下界与胸壁野上界可间隔1cm,或者共线(不推荐)。,胸壁:电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下:电子线/或X线/或混合射线,乳腺根治术后调强放疗(IMRT),和二维治疗相比,基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性,减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。,乳腺根治术后调强放疗,乳腺根治术后调强放疗摆位及靶区勾画原则同保乳术后调强放疗。,乳腺根治术后调强放疗,乳腺根治术后调强放疗,IMRT放疗流程: 1.CT模拟机下定位扫描 2.勾画靶区,填写治疗计划单 3.设计制作放射治疗计划 4.复位+CBCT验证 5.安排放疗,IMRT存在的问题,占用较多的人力和时间 每次照射时间延长可能降低生物效应 低剂量照射体积增大,增加了发生第二原发肿瘤的危险性,IMRT与放射诱发第二原发肿瘤(HALL EJ et al. 2013),IMRT 可使生存10年病人第二原发肿瘤的发生率加倍(1%-1.75%) 正常组织受低剂量照射的容积明显增加 乳腺癌IMRT,照射剂量10Gy ,正常组织容积3675cc,常规治疗为2404cc。 Mu比常规治疗增加2-3倍,全身受漏射线照射量增加。,Thank You !,