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1、,乳腺癌术后放疗（二） 乳腺癌(改良)根治术后放疗 宋锐,乳腺癌的保乳术 乳腺癌的根治术及改良根治术,保乳术是指完整切除肿块块及腋淋巴结清扫。 乳腺癌根治手术是指整个乳房，胸大肌，胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 改良术由两种，一种是保留胸大肌，切除胸小肌，一种是指保留胸大小肌，前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。,保乳术的相对指征： 1.肿瘤3.0cm 2.腋窝淋巴结未见肿大 3.单个及非多中心或病灶 4.大乳房 5.年青,乳腺根治术后放疗,NCCN乳腺癌解剖学,黄色：Tis（原位癌）,绿色：T1（肿瘤最大直径 20mm),蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 5
2、0mm）,紫色：T3（肿瘤最大直径50mm),红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）,黑色：已远处转移,NCCN乳腺癌TNM分期,T1：肿瘤最大直径20mm Tlmi：肿瘤最大直径1mm Tla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mm Tlb：肿瘤最大直径5mm，但10mm Tlc：肿瘤最大直径10mm，但20mm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径20mm，但50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定 pN2：49个腋窝淋巴结转
3、移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移
4、 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：10个腋窝淋巴结转移,IA期： T1、N0、M0 IB期： T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0 IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0 IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0 IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0 IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0 IIIC期： 任何T、N3、M0 IV期： 任何T、任何N、M1,M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统
5、临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶,TNM分期,根治术后放疗适应症： 在乳腺癌术后普遍接受辅助化疗和内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3或腋窝淋巴结阳性4个患者，或1-3个淋巴结阳性但检测不彻底者。,照射部位： 改良根治术后照射靶区包括同侧胸部和锁骨上下区，有指征时照射腋窝或内乳淋巴结引流区。,腋窝： 一般不做常规照射，手术清扫彻底者，淋巴结阴性或1-3个阳性，不予腋窝照射，如果4个阳性或淋巴结包膜受侵者建议腋窝照射。,内乳： 除非临床或者病理检出内乳淋巴结阳性，否则一律不做预防照射。,照射野设计包括： 常规二维技术 调
6、强技术,常规二维技术,常规乳腺放疗流程： 1.调整乳腺托架 2.模拟机定位 3.填写治疗普放治疗计划单 4.排程、治疗,乳腺托架,乳腺托架,模拟定位机,模拟定位机,胸壁野： 上界与锁骨上下野的下界共线或者间隔1cm 下界为对侧乳腺皱襞下2cm 内界为中线 外界到腋中线 靶区包全手术瘢痕和引流口。,胸壁野： SSD技术，胸壁厚度一般1-1.5cm，选择6mev-垂直照射。 仰卧位，托架固定，调整托架板高度0-20。 隔日加0.5cmBolus以增加皮肤剂量。 剂量为DT50Gy。,锁骨上下野,2.锁骨上下野 上界平甲状软骨下缘，外界到喙突内缘，下界平第二前肋，内界在正中线上向上沿胸锁乳突肌内缘直
7、达甲状软骨下缘。,锁骨上下野： 采用6MV-X线和10-12Mev-混合照射，头右偏，耳垂在体中线位置 DT50GY。 锁骨上下野下界与胸壁野上界可间隔1cm，或者共线（不推荐）。,胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线,乳腺根治术后调强放疗（IMRT）,和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。,乳腺根治术后调强放疗,乳腺根治术后调强放疗摆位及靶区勾画原则同保乳术后调强放疗。,乳腺根治术后调强放疗,乳腺根治术后调强放疗,IMRT放疗流程： 1.CT模拟机下定位扫描 2.勾画靶区，填写治疗计划单 3.设计制作放射治疗计划 4.复位+CBCT验证 5.安排放疗,IMRT存在的问题,占用较多的人力和时间 每次照射时间延长可能降低生物效应 低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的危险性,IMRT与放射诱发第二原发肿瘤（HALL EJ et al. 2013）,IMRT 可使生存10年病人第二原发肿瘤的发生率加倍（1%-1.75%） 正常组织受低剂量照射的容积明显增加 乳腺癌IMRT，照射剂量10Gy ，正常组织容积3675cc，常规治疗为2404cc。 Mu比常规治疗增加2-3倍，全身受漏射线照射量增加。,Thank You !,
