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1、附件 3 护护 士士 变变 更更 注注 册册 申请审核表申请审核表 中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明填 表 说 明 1本表供申请护士变更注册使用。 2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗 卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。 4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主
2、任护师、 主任护师、未评定。 9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士变更注册申请审核表护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1申请人情况1申请人情况 姓 名性 别民 族 出生日期 年 月 日国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业学 制 学 历学 位健康状况 毕业时间 年 月 日护士执业证书编号 专业学习经历 2申请人原工作单位情况2申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 工作科室技术职称 工作类别职务 工作时间年 月 日 至 年 月 日 3申请人拟工作单位情况3申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划省(自
3、治区/直辖市) 地区(市) 县 （区） 邮政编码 拟工作科室技术职称 拟工作类别职务 4申请人签名 4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）5申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7注册机关意见（由注册机关填写）7注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册 不准予变更注册 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日
