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1、流程管理流程再造医疗 工作流程 流程管理流程再造医疗 工作流程 医疗工作流程医疗工作流程 病人住院流程图病人住院流程图 病人（家属）持住院证 门诊住院处办理住院手续 病人持住院手续 到住院科室 护理人员接待住院病人 准备病床 向病人（家属）交代住院须知 做入院常规检查 通知主管医生 病人出院流程图病人出院流程图 医生 护士 主管医生开写出院医嘱 出院记录单出院带药处方出院证明 病人或家属 签字 家属取药 住院清单收床单位 交家属 住院处办理出院手续 新农合、医保病人报销离院 病人转诊（院、诊）工作流程图病人转诊（院、诊）工作流程图 需转诊病人 经治医师提出申请 转入科室会诊并同意 转入 院内转
2、诊 上级医师会诊 转出科医师开写转科 医嘱，写出转科记录 护送患者至转入科室 通知住院处 转入科室书写转入记录 向转入科医师作好病情介绍 院外转诊 科主任签字 分管院长签字、医保科或 农合办理转诊登记手续 与病人家属交代转诊 途中可能发生的意外 与注意事项 与上级医院联系 一般病人较重病人 转诊留院处置待情 稳定后 由医护人员 带病历摘要护送病 人转上级医院 上级医院接诊， 办好交接手续 当班医师必须立即按规定书写留观病 历，开临时医嘱单及有关化验检查 留观病人一般应要求留陪人， 如无陪人必须留有联系 电话号码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室 持门诊病历在急诊 科办理留观手续 需留观病人
3、 病情严重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要 时请有关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院 领导请示汇报，科主任每天查房 12 次 各班科室交班前至少应有 12 次留观病情记录， 并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班 留观病历由急诊科登 记归档案保存 病人留观流程图病人留观流程图 值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病 情变化及治疗效果，危重病人应 1530 分钟巡视一次， 并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案 急诊科 留观一 般不超 过三天， 需继续 诊疗者 应尽快 收入各 有关科 室 病人将取回药品交到护士站， 护 士按医嘱配液 留观病人持门诊病历到急诊护士站 护士
4、安排床位、填写留观登记 护士评估病人情况 医生查看、处置病人，并将医嘱填 写在门诊病历 病人到门诊交费取药 医生、护士定期巡视病房 留观时间最多不超过一周 留观病人入院流程留观病人入院流程 主管医师在患者入院后 48 小时内对 病人情况进行全面评估 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 做出正确诊断 主管医师将评估结果告知患者并签字 病人病情评估流程病人病情评估流程 病人持就诊卡自行到急诊药房取药 医师或护士告知病人出院后需要注意事项 病人离院 值班医师通知留观病人出院， 根据病 情恢复情况开出带药医嘱 留观病人出院流程留观病人出院流程 院内临床病历讨论工作流程图院内临床病历讨
5、论工作流程图 资料汇总归档 月底质量签查或抽查 做好病例讨论记录 医务部主任汇总 科主任总结发言 进行学术辩论 参加人员发表意见 经治医师汇报病历及治疗经过 参加讨论医务人员签到 医务部主任主持 报分管院长 资料发放各科室 医务部汇总整理病例资料 讨论科室准备病例资料，并上报医务部 通知科室讨论地点及时间 医务部 临床科室危重病人会诊工作流程图临床科室危重病人会诊工作流程图 会诊结束提出冶疗意见并 向家属作出必要的解释 填写会诊记录单，记录病程 按会诊结果处理 有效无效 出院上报医务部 其他转院 科主任同意 院内会诊 院外会诊 申请科室将会诊单送达被邀请科室 申请科室准备会诊相关资料 医务部登
6、记 填写院外会诊邀请函或电话 联系上级医院医务部 申请科室准备相关资料、 工作服、听诊器等 申请科室主任陪同会诊 经治医师提出申请 填写综合诊疗会诊申请表 报医务部组织会诊 实施会诊 记录会诊意见和诊疗方案 每半年对实施院内多学科会诊流程及 质量进行总结、评价和反馈 科室内病例讨论 找出需要解决的问题 院内多学科会诊工作流程院内多学科会诊工作流程 医师外出会诊流程医师外出会诊流程 备注： 1、各科室正、副主任不得同时外出会诊。 2、急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀 请函（加盖医务部公章）带回医院，在返回本单位 2 个工作日内交医务部存档，补 办手续，并及时将外
7、出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。 3、受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务的，接到 命令后科电话报告医务部，待完成任务后 2 个工作日内应到医务部补办手续。 邀请医院医务部发出书面会诊邀请函 医务部 被邀 科室 被邀 医师 医务部根据所要求的专 业范围，通知相关专业科室 主任拟派医师，或由医务部 直接指派指定的医师会诊 科室主任签字 医务部登记备案 办理外出会诊手续、离院 上报科主任 完成术前讨论 填写重大疑难手术审批单 主管医生充分告患者并签字 上报医务部审批并备案 分管院长批准 科主任同意、 签字 重大、 疑难手术 重大疑难手术审批流程重大疑难手术审批流程
8、 手术患者手术患者离开病区前离开病区前 有“+”标识 无“+”标识 手术室护士 医师手术实施麻醉接入手术室 术前讨论 确定手术部位 经治医生 “+”标 识 手术部位 检查标识 麻醉师 查对切口 标识正确 手术部位识别、标识工作流程图手术部位识别、标识工作流程图 手术切除标本 手术医师与巡回护士在标本的标签上共同签名 手术医师与巡回护士分装手术标本并黏贴标签 手术医师携带标本告知家属情况 洗手护士携带标本到标本间固定标本（期间不得更换标本袋） 手术医师与巡回护士在标本的标签上共同签名 巡回护士在标本送检前对标本进行核对签名 标本由病理科处理 送检护士与病理科接受者共同核对确认签名 手术室送检护士
9、对标本进行逐一核对后及时送至病理科 手术标本送检流程手术标本送检流程 术前准备、术前讨论 签署手术知情同意书 术前讨论，重大手术报医务部审批 麻醉术行术前访视 择期手术急诊手术 麻醉师对病人行术后评估 主管医师术后 24 小时内查看病人 围手术期管理流程围手术期管理流程 拟开展新技术分级 第二类技术 填写开展新技术申 报审批表 第三类技术第一类技术 新技术临床应用 所在科室提交可性研究报告 （安全性、有效性、技术条件、 人员、设施） 分管院长签批 医院质量管理委 员会审批、评估 科室集中讨论 科室负责人签字 提交医院质量管理委员会、医 学伦理委员会评审 填写医疗技术临床应 用能力技术审核申请书
10、 报省卫生厅 经省卫生厅批准 新技术准入流程新技术准入流程 高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等） 本人填写申请表 科主任审核申请人是否达到申报相应资质 规定，科室专家组评价、考核，科主任签字 报医务部审核 医疗质量管理委员会专家审批 医务部授权 高风险技术操作人员授权审批流程高风险技术操作人员授权审批流程 家属不同意进入路径 临床路径准入标准 入院患者 符合标准患者 符合退出 标准要退 出路径， 并 告知患者 一般诊疗计划 不符合 退出标 准的， 继 续治疗 按表单完成 诊疗计划 发生变异 家属同意进入路径 做好变 异的各 种记录 医师评估 不符合标准患者 医师告知临床路径 的相关情况，签
11、署临 床路径知情同意书 护士告知 需要配合 的内容 执行护理表单, 协助做变异监测 执行医师表单 变异讨论与分析,告知患 者 进行路径患者满意度调查，提出改进建议 依据出院标准，及时出院 单病种临床路径实施流程图单病种临床路径实施流程图 1、患者入院 9、病愈或自动出院 2、主管或主刀医生选择是否 进入单病种管理程序 巨野县人民医院 单病种病人住院管理流程图 巨野县人民医院 单病种病人住院管理流程图 3、报副主任以上医师或科主任确认 4、向监护人告知条款、事宜，解答 问题，看其是否签“同意书” 5、 执行单病种临床路径诊疗 6、是否发生并发症/合并症 7、监护人签“退出确认书” 8、传统诊疗、
12、收费 否 否 否 是 是 是 是 否 注：步骤 2、3、4 需在患者入院后 24 小时内完成 危急值报告及处理流程危急值报告及处理流程 需会诊讨论 辅检科室发现并确认危急值 电话通知相关病区 值班人员接收电话报告并记录 主管医生或值班医生 迅速采取相应措施上级医师、 科主任,必要时上报医务部 决定方案， 采取措施 记录处置细节 发生医疗安全（不良）事件 科室人员进行登记 填报医疗安全 （不良） 事件报告单 医务部 上报分管院领导 填写医疗安全（不良） 事件处理反馈表 上级部门 网络直报 反馈到科室 科室每季度进行一次发生 医疗安全（不良）事件分 析、总结，提出质量与安 全改进措施，要记录在工
13、作手册上 重大事件 主要领导 院长办公会 处理意见 医务部对医 疗人员每年 至少进行一 次医疗安全 （不良）事 件相关知识 培训，有培 训内容及培 训记录 医务部每季度进行一次 医疗 （不良） 事件的汇总、 评价，并做好记录 科室对医疗人员每年 至少进行一次医疗安 全（不良） 事件相关知 识培训， 有培训内容及 培训记录 巨野县人民医院 医疗安全（不良） 事件报告处置流程 巨野县人民医院 医疗安全（不良） 事件报告处置流程 夜间、节假日报 告医院总值班 根据具体情况，实施 相应工作流程、 预案、 程序，积极采取相关 补救措施 医院医疗 质量与安 全管理委 员会 一般事件 医患办 把全院的安全（
14、不良）事 件进行汇总评价，在院内 通过适当形式进行公开和 公示，至少每半年 1 次 上级相关 主管部门 科室发现医疗安全（不良）事件 填写医疗安全（不良）事件报告表 上报医患办 一般事件（提出处理意见）重大事件 分管领导 院领导 组织相关安全委员会讨论 提出重大实施意见 召开院务会（决定实施意见） 医疗安全(不良) 事件与隐患缺陷报告流程 医疗安全(不良) 事件与隐患缺陷报告流程 非计划再次手术上报及监管流程非计划再次手术上报及监管流程非计划再次手术上报及监管流程非计划再次手术上报及监管流程 发生非计划再次手术 科主任召集相关医务人员开 展病例讨论，分析原因，确定 治疗原则和手术方式 管床医生
15、填写非计划再次手术 患者上报表 ，科主任签字 上报医务部备案（非计划再 次手术患者上报表作为医务 部督导检查的依据） 管床医师对再次手术患者登记， 将讨论情况在病历中记录和非计 划再次手术患者工作手册中 医务部半年进行一次汇总分析， 作为手术科室质量评价指标和对 手术医师资格评价及再授权依据 各手术科室每季度进行一次非计划 再次手术情况的总结（包括疾病的评 估、术式的选择、围手术期的管理、 并发症的处理机感染控制等） 医务部组织专家定期检查， 并将存在问题反馈到科室 患者原手术或特殊诊疗操作 导致并发症而需要再次手术 急症再次手术可先电话上报， 术 后 48 小时内填写上报表 管床医师应填写医
16、疗不良事件 登记表并上报医务部 病案室负责每月排检非计划再 次手术患者病历， 并将质检结果 反馈到科室，同时报医务部 信息科每月统计各手术科 室非计划再次手术指标， 报医务部进行分析 手术室配合各临床科室开展 双渠道上报，检索确定再次手 术病历，适时上报医务部 科室发生非计划再住院 科室对此类病例进行认真讨论、分析(对患者在院诊疗期间病情 观察与处置，患者病情评估，疗效及预后评估，三级医师查房制 度的落实，主治医师对出院标准的掌握与执行等方面)，要将病 例讨论情况记录在病历中和非计划再住院工作手册中 管床医生要在非计划再住院患者登记表 上登记，同时填写非 计划再住院患者上报表 一式两份，科主任要签字，一份留存科室 信息科 每月统 计非计 划再住 院指标 完成情 况，报 医务部 病案室 负责每 月排检 非计划 再住院 患者病 历，并 将质检 结果反 馈到科 室，同 时报医 务部 一份于 48 小时内报医务部备案（非计划再住 院患者上报表作
