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1、,中国糖尿病药物注射技术指南解读 2016版,目录,医护人员的职责及注射前的心里准备 注射治疗的教育 胰岛素注射相关并发症,主要职责包括指导患者及其他提供医疗服务者如何正确注射，解决患者在注射时，尤其在注射治疗的起始阶段所面临的诸多心理障碍；医护人员必须了解注射部位的解剖结构，确保患者将药物始终注射到皮下组织，避免肌内注射，且不出现漏液返流或其他并发症；此外，医护人员必须掌握不同注射药物在不同人体组织的吸收特征。 对于所有新诊断的患者，应了解其营养和心理需求并进行评估，教会其糖尿病患者所需要的生存技能，包括饮食运动药物治疗等，通过个体化治疗教育帮助其达到治疗目标。,医护人员的职责,医护人员的职
2、责,对于有以下情况的病程较长的患者：之前接受教育有限、治疗方案发生改变、糖化血红蛋白（HbA1c）不达标、出现不能解释的高或低血糖、有怀孕计划、有体重担忧等，应全面评估其自我管理能力，帮助其发现问题解决问题，重新审查治疗目标，以达到适应改变、预防并发症的目的。 对于新发并发症的患者，应帮助其认识健康状况的改变、新出现的并发症等，了解患者是否有焦虑或沮丧的心理及其基本生活需求的改变。帮助患者识别可能影响自我管理的因素；与患者讨论并发症，帮助其了解并发症并提供支持教育，建立个体化策略以达到适应新的并发症并且成功的管理并发症的目的。,通常，糖尿病患者会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧
3、等。因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍，或使用隐针设备来注射。 （一）儿童：儿童是指从出生到青春期开始的阶段，学龄前儿童（或幼童）是指 26岁儿童，学龄期儿童是指 713岁的儿童。由于早先预防接种带来的疼痛经历和一些关于注射的社会负面信息，儿童（及其父母）在开始胰岛素治疗时，通常会产生焦虑。此外，医护人员及患儿父母的焦虑情绪也会传递给孩子。因此，在确诊为糖尿病时，可让儿童和父母自行注射生理盐水、胰岛素稀释溶液或一个单位的胰岛素，让他们意识到注射其实是无痛（或相对而言并不痛），这样能够显著减轻其焦虑和恐惧。,注射前的心理准备,推荐,1. 对于年幼患儿，通过分散其注意
4、力或采用游戏疗法（如打针时给毛绒玩具）等来帮助其消除心理障碍。对于年龄较大的患儿，采用认知行为疗法的效果较好。 2. 认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴露、积极地行为演练、模拟与强化和激励计划。 3. 儿童对于疼痛的阈值较成人低，有时感到不适但不会表达注射时的感受，因此医护人员应主动询问其注射时是否感到疼痛。 4. 在注射治疗初期，采用留置导管及注射端口可减少患儿对注射的恐惧和注射相关疼痛，也有利于改善其对每日多次注射方案的依从性。 5. 通常让父母和患儿给他们自己进行一次模拟注射会显著减低他们的恐惧及焦虑。他们常会惊讶于注射基本是无痛的。 6. 儿童在强烈身体抵抗的情况下，最好不要
5、注射，以免发生断针等风险，等情绪稳定后再注射。,（二）青少年 许多从青春期开始到18岁的青少年患者对胰岛素注射有抵触，他们大多不愿意在同龄人面前注射。在青少年患者中，遗漏注射的现象较为严重。,注射前的心理准备,推荐,1. 要告知青少年患者，糖尿病患者很难做到始终完美地控制血糖，偶尔的遗漏并不代表治疗失败；任何提高青少年患者调节能力的方法（如在周末或节假日等特殊时期，可制定较为灵活的注射时间表），均可取得积极的效果。 2. 当出现胰岛素注射剂量与血糖控制水平不一致或患者体重无故下降时，应考虑是否遗漏注射；鼓励所有患者（尤其是青少年），主动表达出自己对注射的感受，特别是当其因注射治疗感到灰心，或是
6、内心发生激烈的思想斗争时。 3. 为青少年患者制定治疗方案时，应尽可能地适应其生活方式。包括基础胰岛素治疗，碳水化合物的计算，胰岛素注射笔和胰岛素泵的使用。,（三）成人目前，“心理性胰岛素抵抗”（存在患者和医护人员双方）正日益成为人们所关注的热点问题。成年患者中，真正存在注射笔用针头恐惧症（晕针）的人非常少，但在胰岛素注射初期，多数患者会对注射产生焦虑。因此，在患者被确诊糖尿病时，医护人员可先给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液的自我注射方法，然后再让患者自行注射，这样可缓解其对注射治疗的恐惧感。然而，即使是那些长期接受胰岛素注射的患者，也可能对注射治疗存在一定程度的厌恶和反感。,（四）老年人一些
7、老年患者由于对胰岛素注射有误解，认为胰岛素是“危险的”，可能导致低血糖或体重增加，或者不想依赖胰岛素而惧怕注射。部分患者也反映在自我注射时会感到焦虑。而在他们学会正确的胰岛素注射方法后，便会意识到注射痛实际远小于测血糖时的疼痛。尽管如此，在他们心中，注射胰岛素依然意味着糖尿病病情恶化，或者之前疾病管理是失败的。,推荐,1. 对于 1型糖尿病患者，首选胰岛素治疗。对于新诊断2型糖尿病患者，应就糖尿病的疾病进展向患者详细讲解，说明使用胰岛素来辅助口服降糖药物改善血糖控制是血糖管理的一部分，接受胰岛素治疗并不意味着治疗失败，为患者将来接受胰岛素治疗做好心理准备。 2. 处理患者的担忧情绪时，要表现出
8、同情。当开始新药物治疗，尤其是开始注射治疗时，医护人员应研究治疗过程中患者的担忧和治疗中的障碍，帮助患者认识到焦虑是正常现象。 3. 医护人员需要经常向患者强调良好的血糖管理能带来短期和长期益处。当进行胰岛素治疗时，其健康状况及幸福感均可得到全面改善。其要点是：“你将远离尿频，睡得更香。你将有更加饱满的精力及更广阔的视野”。为达到良好的血糖控制目标，应为患者寻找合适的联合治疗方案，而非一味减少治疗药物的种类 4. 医护人员可通过患者教育，使患者确信胰岛素不仅可提高生活质量，还能延长生命。 5. 医护人员应加强自身对于胰岛素治疗的认识，面对患者时避免使用一些不恰当的用语，以防止将一些关于胰岛素治
9、疗的错误认识，不经意地传递给患者。,推荐,6. 与其他年龄组一样，在成年糖尿病患者中，与胰岛素专用注射器相比 ，使 用胰岛素注射笔更具有心理优势。 7. 所有年龄段的患者都应该确信这是一个学习的过程，医护工作者都会在各个阶段提供帮助。其要旨是：“你不是一个人，我们在此帮助你；我们会一起练习，直到你可以舒适的自我注射。” 8. 将患者的照护人员和家庭成员纳入教育计划并教育患者，针对患者的个性化需求定制治疗方案。 9. 为了防止看见锐器所引发的焦虑，可以考虑使用隐藏针头的设备，也可以考虑使用震动、低温或压力来“扰乱”痛觉神经（门控理论）。 10. 在治疗初期，注射孔的使用可能会帮助降低患者注射的恐
10、惧及相关的疼痛。 11. 相对于注射器和药瓶，带有短针头的胰岛素注射笔可能更容易被患者所接受。,注射治疗的教育,患者采用正确的注射方法可以减少胰岛素吸收变异，取得最佳治疗效果，对实现良好的糖尿病管理至关重要。其中医护人员的教育是患者注射技术最重要的决定因素。 基本的教育主题包括： 患者必需的心理调节 注射治疗的方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择 护理及自我检查 正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用、胰岛素贮存、胰岛素混悬液的混匀等） 注射相关并发症及其预防 选择合适的针头长度 针头使用后的安全处置,推荐,1. 医护人员的主要任务包括教育患者（和其他护理者）如何正
11、确注射，处理患者注射或输注时可能遇到的心理障碍，尤其是开始治疗时。 2. 医护人员必须了解胰岛素给药部位的解剖学，以便帮助患者避免肌内注射或输注，确保注射与输注到达皮下组织，无漏液/回流或其他并发症。 3. 医护人员必须了解注射或输注药物在不同组织吸收的情况。 4. 医护人员应充分了解患者（及其他医疗服务提供者）对于胰岛素注射治疗的担忧。 5. 自注射治疗开始（此后至少每年1次），医护人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握上述内容。 6. 在每次就诊时（若做不到，应至少每年1次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊检查注射部位。 7. 指导应当以口头和书面两
12、种形式给出，并检查患者是否遵守。为确定患者是否拿到了处方的针头，可以要求查看患者最近一次从药房获取的针头。 8. 应制定注射质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。,注射药物,胰岛素及其类似物 胰高血糖素样肽 1(GLP-1)受体激动剂,临床常见胰岛素,1超短效（速效）胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射。 2短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部。 3考虑到低血糖的风险，必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素的肌内注射。 4胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部。 5为降低夜
13、间低血糖风险，单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免在晚餐时给药。,推荐：,6对于接受长效胰岛素皮下注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告。 7患者可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似物，并采用适当的技术防止 肌内注射以避免严重低血糖。 8早餐前注射常规的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部皮下，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖波动 9晚餐前注射预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生,推荐：,GLP-1 受体激动剂推荐,1. GLP-1受体激动剂药代动力学未见部位特异性，可在任何常规注射部位进行皮下注射。 2. GL
14、P-1受体激动剂注射部位轮换和针头长度的选择，应遵循现有胰岛素注射推荐意见。,注射装置,糖尿病药物注射工具,糖尿病药物注射笔 胰岛素专用注射器 胰岛素泵 胰岛素泵输注管路 无针注射器,糖尿病药物注射笔,胰岛素注射笔可分为胰岛素预充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。胰岛素预充注射笔是一种预充 3 ml （含 300 U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后废弃。笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。但目前同一品牌的胰岛素注射笔只能与同一品牌的胰岛素搭配，其使用方法也存在一定差异。,推荐,1. 注射前，为保证药液通畅并消除针
15、头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上。 2. 为了防止传染性疾病的传播，不能共用胰岛素笔、笔芯及药瓶。一人一笔。 3. 在医疗机构的通用存储柜如冰箱中，胰岛素注射笔、 笔芯及药瓶应标明患者姓名/识别号。 4. 为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，影响剂量准确性，注射笔的针头在使用后应废弃，不得留在注射笔上。 5. 在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10 s，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。剂量较大时，有必要超过10 s。 6. 注射笔用针头垂直完全刺入皮肤后，才能触碰拇指按钮。之后，应当沿注射笔轴心按压拇指按钮，不能倾斜按压。,胰岛素专
16、用注射器,在中国，胰岛素注射器仍被频繁使用。必须注意不同浓度的胰岛素要使用合适的注射器（如 U-40、U-100）。固定针头注射器的剂量准确性更佳，其针管直径较小，死腔较少，且允许患者按需注射预混胰岛素。由于与某些胰岛素瓶塞不相容，至今尚无针头短于 6 mm的注射器。目前，胰岛素注射器使用的最短针头仍是 6 mm。,推荐,1. 抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取。 2. 若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞排出气泡。 3. 与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10 s 4. 注射器只能一次性使用。,胰岛素泵,胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注（CSII）的方式，模拟人体胰岛素的生理分泌。胰岛素泵在有效降低血糖的同时，能够精细调节夜间基础输注量，减少夜间低血糖的发生。此外，胰岛素泵能减少多次皮下注射
