居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性别1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族 国家或地区 有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件证件号码 年龄 婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶,4离婚, 9未说明出生日期 年 月 日 文化程度1研究生,2大学,3大专4中专, 5技校, 6高中7初中及以下个人身份11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他死亡日期 年 月 日 时 分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内 1是，2否生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床, 6死后推断, 9不详医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死亡调查记录死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓 名 与死者关 系 联系 联系地址或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡. 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第二联公安机关保存死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄 身份证件类别 证件号码 常住地址 出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点 死亡原因 家属姓名 联系 家属住址或单位 医师签名 民警签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见(盖章) 年 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第三联死者家属保存死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄 身份证件类别 证件号码 常住地址 出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点 死亡原因 家属姓名 联系 家属住址或单位 医师签名 民警签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见(盖章) 年 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断 居民死亡殡葬证 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第四联殡葬管理部门保存死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄 身份证件类别 证件号码 常住地址 出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点 死亡原因 家属姓名 联系 家属住址或单位 医师签名 民警签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见(盖章) 年 月 日 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
基层公共卫生工作记录本第6页中关于死亡证明书第四联，名称印错了，内容准确应该是第四联：殡葬管理部门保存。