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1、.个人及家庭基本情况登记表姓名性别别名 / 绰号出生日期婚姻状况照片身份证号手机号码身高及明显特征户 籍 地微 信 号现居住地滥用毒品是否与父母家人同住？是或否目前生活无业临时工固定工作是否参加过职业培训：是否其他工作状态有何技能（特长）：戒毒类别戒毒期限姓名关系出生年月住址联系电话家庭成员主要社会关系备注.家庭户籍资料粘贴乡（镇、街道办）村（社区）的家庭居住地概貌照片5 寸照片.吸毒戒毒情况调查表社区戒毒社区康复姓名滥用毒品种类首次吸毒二次史多次反复首次戒毒二次史反复驾驶证使用情况就业情况个人违法记录性别别名 / 绰号海洛因鸦片大麻吗啡冰毒冰毒片剂吗啡因安钠咖氯胺酮安眠酮杜冷丁可卡因摇头丸其
2、他苯丙胺类毒品埃托啡其他毒品吸食地点：拘留单位：吸食原因：拘留时间：吸食种类：是否成瘾：和谁在一起？戒毒类别：吸食地点：拘留单位：吸食原因：拘留时间：吸食种类：戒毒类别：和谁在一起？戒毒康复场所：吸食地点：拘留单位：吸食原因：拘留时间：吸食种类：戒毒类别：和谁在一起？戒毒康复场所：戒毒类别：戒毒期限：戒毒康复场所：戒毒类别：戒毒期限：戒毒康复场所：戒毒类别：戒毒期限：戒毒康复场所：是否注销： 是或否机动车 是或否A1A2A3B1B2B3C1C2C3C4C5DE F M N P无业企业事业娱乐场所公务员个体经营农民在校生演艺人员其他调查民警姓名联系电话注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、
3、他人家里、旅店浴池、机动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减肥、缓解压力、家庭破裂、 朋友引诱、被人蒙骗、其他，如实填写。和谁在一起：如朋友、同学、同事、亲戚、家人。.监督管理帮扶工作小组职务姓名单位电话镇（街道）禁毒专干禁毒工作办公室民警辖区派出所社区或村社区或村网格员居委会（村委会）主管医生卫生院镇（街道）办中心学校中心学校领导街道（镇）志 愿 者社区（村）街道（镇）家属或监护人社区（村）其他工作人员其他成员单位.影像资料粘贴.首次谈话记录谈话时间：谈话地点：谈话干部：被谈话人姓名：性别：婚姻状况：身份证号码：联系电话：住址：谈话人员：我们是禁毒工作办公室的
4、工作人员，现了解一下关于你吸毒的一些情况，以便更好帮助你戒除毒瘾，回归社会，所以请你务必如实回答。被谈话人：谈话人员：请你谈一下你最近个人的工作、学习、生活情况？被谈话人：谈话人员：谈一下你的家庭状况？被谈话人：谈话人员：你最早是啥时候开始吸食毒品的？被谈话人：谈话人员：你吸食的是哪种类型的毒品？被谈话人：谈话人员：你因吸毒被公安机关处罚过几次？分别都是啥情况？.被谈话人：谈话人员：你还有没有其他违法犯罪史？被谈话人：谈话人员：你对这次戒毒有没有信心？你的戒毒经历如何？被谈话人：谈话人员：你现在有没有工作？在哪儿上班？被谈话人：谈话人员：谈一下你的经济来源及收入状况？被谈话人：谈话人员：现在，
5、我们一起学一下禁毒法 。戒毒条例及相关法律法规政策，帮助你提高法治意识，科学戒毒。被谈话人：谈话人员：我现在把你应遵守的规定给你讲一下，你要仔细听，听明白后在告知书上签字。被谈话人：谈话人员： 请你看一下告知书，如果没有异议， 就在告知书上签.字捺印。被谈话人：谈话人员： 请你按规定自觉接受尿检，并主动到禁毒工作办公室汇报戒毒情况。被谈话人：谈话人员： 你目前有什么打算？若有需要可以告知我们，也可以直接找 XX镇（街道）禁毒工作办公室反映，我们一定会竭尽所能对你开展戒毒提供帮助。被谈话人：谈话人员：最后希望你树立信心，努力戒除毒瘾！被谈话人：戒毒人员签名：（指印）谈话人员签名：.告知书一、自觉
6、遵守国家法律、法规和社会公德。二、自觉接受辖区禁毒工作办公室管理， 积极开展公益劳动。三、收到辖区禁毒工作办公室通知起 15 日内到镇（街道办）禁毒工作办公室报到，未报到的视为拒绝接受管控；四、在规定时间指定地点接受尿检， 积极配合工作人员尿样采集，突击尿检时不得以任何理由拒绝；五、戒毒期间不得吸食、 注射毒品，否则移交公安机关查处。六、未经允许不得与其他不良人员接触， 接受媒体、 外国人士采访前必须申报；七、定期报告戒毒情况， 不按规定报告 3 次以上，逃避或拒绝检测 3 次以上，未报告离开居住地累计超过 15 日的，属严重违反告知书规定行为；八、外出期间要按规定将尿检证明寄回本地禁毒工作办
7、公室。.一 般 吸 毒 人 员 戒 毒 协 议 书甲方：镇（办）禁毒工作办公室乙方：姓名性别身份证号码联系电话：户籍所在地：现住址：服务处所：戒毒康复治疗机构及所在地：戒毒时间：自年月日至年月日。一、甲方的职责（一）帮助乙方制定、执行戒毒工作计划。（二）成立戒毒工作小组，落实戒毒康复措施。（三）向乙方推荐有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。（四）依照有关规定， 对乙方在入学、 就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。（五）按有关规定要求， 定期与乙方见面谈话， 了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。（六）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫， 对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。二、乙方的权利和义务.（一）权利1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训，就业指导和就业援助。3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。（二）义务1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。2、主动接受定期不定时尿样检测。每3 个月检测 1 次，对未在规定时间内主动到公安机关接受检测的，视为拒绝接受检测。对于公安机关抽检的
