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1、装订线湖 南 省 娄 底 市 中 心 医 院病 历 记 录病室：骨科 床号：25第 页 住院号：3225578 完整住院病历（一）姓名 成心日 出生地 湖南娄底性别 男 民族 汉族 年龄34岁 职业 农民 婚姻 已婚 住址 湖南娄底娄星区西阳乡 联系电话15073892640 电子邮件（E-mail）无 入院时间2011.05.03 11:30 记录时间2011.05.03 12:30 病史陈述者 患者本人 入院方式 担架 主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。 现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨
2、折”收入我院我科，要求手术治疗。患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。 2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼
3、疼痛史。6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。体格检查T：36
4、.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。皮 肤：温暖、干燥、弹性可，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。淋巴结：全身体表淋巴结未扪及肿大。头 部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，球结膜充血水肿，无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇发绀，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，咽
5、无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈静脉充盈。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙不宽，胸壁无压痛，胸壁静脉未见曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。肺：望诊：呼吸运动平稳，对称，节律规则。叩诊：双肺叩诊过清音，右肺尖宽3.5cm，左肺尖宽4.0cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间，两肺下降移动度为约2cm完整住院病历（三）听诊：双肺呼吸音稍低，双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音，双下肺可闻及湿罗音。语音共振减弱，无胸膜摩擦音。 心脏：望诊：心前区无隆起，未见心脏搏动及异常搏动。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨
6、中线外侧约2.5cm处，无震颤及心包摩擦感。 心的左、右界距正中线的厘米数：右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.5 3.5 3.0 4.5 / 10.0左锁骨中线距前正中线 9 cm，心浊音界缩小。听诊：心率60次/分，心律齐，P2A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率60次/分，无脉搏短绌，未见毛细血管波动征，无枪击音及杜氏双重杂音。腹部：望诊：腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露。 触诊：腹肌软，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块。叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性，双肾区、肝区均无叩击痛。听诊：肠鸣音5次/分，
7、无震水音及血管杂音。肛 门：无外痔、脱肛。外生殖器：无畸形，发育正常。脊柱四肢：左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。余关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指无发绀。神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏 完整住院病历（四）征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性辅助检查：左胫腓骨正侧位：左胫腓骨骨折摘要：患者，男性、34岁，因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。体查：T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.急性痛苦面容，神清合作，心肺未见明显异常，左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。辅助检查：X线示：左胫腓骨骨折初步诊断：左胫腓骨骨折 医师签名：余芳
